事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 4歳児クラスの子ども9人と保育士1名、体操講師1名でホールにて体操教室を行っていた。本児は跳び箱の順番待ちをしていた。離れたところで他児のトラブルがあり、跳び箱の介助についていた保育士が仲介に入るため、本児に「待ってて。」と声をかけ他児のほうへ視線と身体を向けた。その間に本児は跳び箱に登ろうとしてバランスを崩し、床に落下してしまった。落下後、痛みを訴え泣いていたため、主任と看護師に報告した。痛む箇所を問いかけると右鎖骨から右肩のあたりを触りながら教えてくれた。看護師の指示どおり手をあげたり動かすことはできていて患部にも腫れや赤みはなかった。10~15分程度冷やして様子をみることとなったが、その後も痛みの訴えがあった。再度看護師に報告し、食事や着替えの様子、午睡できるかどうかみるように指示あり。昼食は痛みのため自身では箸が使えず介助を受け食事をとった。午睡はいつもどおり眠れていた。午後おやつは自分で食べられ、その後の自由遊びにも参加していた。痛みについて問うと「痛くない。」と言ったり「痛い。」と言ったりで、本児自身も不明確の様子であった。ゴム製の弾む玩具で遊ぼうとし、両手を合わせてキャッチした際に、痛そうな表情と素振りがみられたため、再度看護師に報告。腫れや赤みなど外見的な変化はないが、痛みがずっと続いており、園長不在のため主任・看護師の判断で受診を決める。 17:35 事故発生の謝罪と病院受診の了承を得るため、看護師が母親へ連絡。事故の状況を説明し受診の了承を得る。 17:45 受診先の医療機関へ看護師が連絡し怪我の状況を伝え、受入れの了承を得る。看護師とともに本児が園を出た後、母親が本児の弟のお迎えにいらした際、事故発生について謝罪し、改めて経緯を説明した。まだ受診中のため、病院で本児や看護師と合流していただくようお願いした。 18:15 レントゲン撮影後に診察があり、医師より鎖骨骨折をしているため、治るまでに1か月くらいかかること、公園などで走ったり運動したりせずなるべく安静に部屋で過ごすことなどの指示を受ける。また、今後何度か通院し、様子を見ていくことや湿布と屯用の痛み止めを処方する旨も伝えられた。骨折箇所は屈曲状態にあるため、入浴時以外はバンドを使用し矯正をすることも加えて指示された。診察中、本児は泣くことはなく落ち着いた様子だった。母親と診察前に合流できたため、直接医師からの診察を聞いていただき、骨折の診断結果に驚かれていた。また、1か月運動禁止の指示に心配の様子であったため、本児がなるべくストレスを感じないように発散できるような活動を工夫していく旨をお伝えした。処方箋はお母親様に受け取っていただき、再度謝罪し、病院で本児を引き渡した。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 9月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 5.4歳児クラス 人数 9 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 右鎖骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 2 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 普段の安全・危機管理の中で想定していたことの範囲外のことだった。 (ソフト面)改善策 安全・危機管理への意識を高めていけるように研修の回数や内容を再検討していく。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 1 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 36 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 48 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 施設設備や遊具事態に問題はなかった。 (ハード面)改善策 実施前の安全点検を今後も継続しておこなっていく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 2か所の遊具に介助者はついていたが、それ以外の遊具の場面で児同士のトラブルが起こることや起きた場合の対応について想定ができていなかった。介助者がついていた跳び箱、鉄棒の他にフラフープやコーンなどもあり、想定外の子どもの動きが発生しやすい環境であった。 (環境面)改善策 他児のトラブルなど万が一の事があった場合を想定し、遊具や道具を少なくし、いつでも対応出来る状況をつくる。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 週1回の活動内容で、普段よりも高揚感があり、気持ちを抑えられなかった。 担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 離れたところの他児がトラブルになっていたため、本児には跳び箱に登らず待つように声掛けをして、他児の仲介のため、視線と姿勢を他児の方へ向けた。その間に本児が跳び箱に登ろうとしてバランスを崩し落下してしまった 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他の職員(体操教室講師)は鉄棒の介助についていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 跳び箱に登らず待つように声掛けをした際、本児が応じて待機していることの確認が不十分だった。他児のトラブルが大きくなった為、目線をトラブルの児に向けてしまい、本児が登ろうとする事に気づけなかった。 (人的面)改善策 本児の性格やその日の様子(体調や気持ちの面)について、保育を進める職員同士で事前に共有し、活動の進め方を事前に確認する。補助をしている場所から離れる場合はお互いに声をかける。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 体操教室の指導者と保育士の2名で活動を実施するうえで、子ども同士のトラブル対応に職員同士の連携が活かされず事故につながったケースと言える。子どもの人数から、対応職員数は不足していないが活動の進め方や職員の立ち位置、子どもの状況の共有など事前の確認を十分に行い、連携をとることが重要であると伝えた。また、事故発生後の対応では、児童の状況や様子を確認することは必要だが、園長への連絡確認とともに、外傷が確認されずとも痛みの訴えから早急な受診判断が必要であること、それにより児童や保護者の不安の軽減にも繋がることを重ねて伝えた。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039954 データ提供元データ番号 2022_1524 初回掲載年月日 令和6年6月10日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
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その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11