事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園外保育(遠足)で●●へ行った。昼食後、●階にある遊具コーナーで遊んでいたところ、午後0時頃、本児の泣き声に園長が気付き、駆けつけると、うつ伏せで泣いていた。左腕を見ると、変形(曲がっている)している様子が見られたため、施設の医務室へ行くが、本児は興奮していたため、患部を確認することが難しい状況だった。予定を切り上げ、午後0時30分頃、バスに乗り、帰園した。その後、病院を受診し、左前腕部骨折と診断された。お迎え時、保護者へ状況説明と、受診結果を伝える。 【翌日】 母親が同行のもと受診。ギプスをして経過観察(8週間)となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • 3歳児 11
      • 4歳児 9
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 実年齢よりも体幹が弱く、日頃から転倒しやすい。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左前腕部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 マニュアルあり、研修実施、職員配置基準を満たしているため、特になし
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 ビッグバン施設内のでの事故であり、公的な安全点検等が行われているため、施設全体の問題はないと考えられる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段走り回っている園庭との接地面の違いや、保育士が「問題がない」と考えていた段差(約20cm。ワニの遊具の出口)に引っかかって転倒し、事故に繋がったと考えられる。
      (環境面)改善策 職員同士で安全面、危機管理について、再確認する。状況に応じた職員間の連携を強化する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]  園外保育ということもあり、普段より気持ちの高ぶりはあった。 行きなれていない場所であり、目に入るものがいろいろと気になり注意力が散漫になっていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]  駆けつけることのできる距離にはいたが、本児は保育士の死角になるところにいた。 事故が起きた場所は、大きな段差ではなく、問題がないと思っていたため、他の場所を優先的に見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  駆けつけることのできる距離にはいたが、本児は保育士の死角になるところにいた。 事故が起きた場所は、大きな段差ではなく、問題がないと思っていたため、他の場所を優先的に見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 日頃から転倒は多いものの、今まで大ケガにはつながっていなかったため、体幹の弱さに対する個別配慮の意識が薄くなっていた。
      (人的面)改善策 人的環境を整えるためには、個々に応じた支援・配慮を常に念頭に置き、広い視野と高い意識を持って、チームとして行動することを職員全員が共通認識する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児の普段の姿から、20cmの高さは怪我につながる予測ができたのではないかと考えられる。園での反省にもあるように、特に園外保育など、いつもと違う状況では、怪我につながりやすいことを念頭に置き、個々の姿に応じた見守りを実施していただきたい。また、今後は園内外に関わらず、死角がない状況で見守りができるよう、遊びのスペースや人数の調整を行い、事故防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040268
    データ提供元データ番号 2022_1838
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11