事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日の本児の健康状態に問題はなく、午前中は誕生会に参加し給食や午睡も普段通りのリズムで過ごした。夕方終わりの会終了後、4〜5歳児は園庭と室内で好きな遊びを楽しんでいた。本児は園庭に出た。事故当時園庭には園児6〜7名に保育教諭2名がおり、1名は事故現場に背を向けるように他児と関わっており、もう1名は日除けテントから出ているヒモに指を絡ませて遊んでいた園児がいたため、そのヒモを切るために室内にハサミを取りに行った。その間に本児が高さ50センチほどの高さの水道に横の柵につかまりながら登り、その後バランスを崩して左腕が身体の下敷きになった状態で転落した。泣いて左手を動かそうとしないので保護者に連絡し●●整形外科を受診。レントゲンを撮った際、左上腕骨骨折とともに、本児の左上腕骨が黒く写り腫瘍か空洞がある可能性があり骨が折れやすかった事が判明。 【翌日】 ●●病院を受診し、骨嚢腫(骨に空洞があるため骨が薄くなる病気)が見つかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 4歳児 11
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨骨折・骨嚢腫
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 熱中症や誤嚥など看護師目線での研修の機会はあるが、職員の立ち位置や動きについての研修は特にされていなかった事。
      (ソフト面)改善策 職員の立ち位置や動きに問題があった「ヒヤリハット」を用いた研修を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 日除けテントのヒモが垂れ下がっていた事。
      (ハード面)改善策 園庭に出た時に1人が全体に危険のない物がないか確認し、活動の途中でその場から離れる事がないようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 4歳児という事と園児の人数も少なかった事もあり危機感が薄れていたと思われる。
      (環境面)改善策 少ない人数だからこそ1人1人の保育教諭が危機感を持ち、4歳という子どもの特性(何でもできるようになり子どもの発想から危険な行動をとる事もある)を理解し保育にあたるよう周知していく。子ども達にも事故のことを話し注意を促していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]柵につかまりながら50センチほどの高さの水道に登った
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]テントから垂れ下がっていたヒモを他児が指に巻きつけていたので危険に思い、切る為に室内にハサミを取りに行っていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]機嫌の悪い他児を抱いて関わっていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭に2名の保育教諭がいたが、1名がその場を離れる際にはその事をもう1名に伝えていかなかった事。
      (人的面)改善策 保育教諭が自分の持ち場を離れる時はその事を他の保育教諭に伝え、全体を見てもらうようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育教諭同士の声の掛け合いや連携、日々の遊具や施設の安全点検の重要性を再度確認するように指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040837
    データ提供元データ番号 2023_538
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11