事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	3月
  発生時間帯	1.朝(始業～午前10時頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	11
  クラス構成	１歳児 1 ２歳児 2 ３歳児 4 ４歳児 1 ５歳以上 3

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	上前歯の神経壊死

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	コロナ禍で、朝の早出保育の際に、マスク有りの以上児とマスク無しの未満児とで空間を分ける為、２部屋を使い、間の扉から両方を見るようにしていた。その上での、声の掛け合いの連携のミスにより、今回は、事故の発生に気づくことが遅れたと考えられる。
  （ソフト面）改善策	コロナ感染症が五類になったことにより、現在は同じ一部屋で早出保育を行っている。また異年齢保育であることや、登所児童の受け入れの為の担当職員の出入りもあることから、事故発生時刻の８：００からは、保育補助を入れて3人体制で保育を行っている。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	60
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	-
  （ハード面）改善策	２，3歳児の席を椅子ではなくカーペットなどでスペースを分かりやすくし、安定して座ることができるようにした。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	３，４，５歳児が椅子に座って、テレビを視聴しているタイミングであった。椅子の大きさはどれも同じサイズの物であった。
  （環境面）改善策	3歳児など、年齢の低い児童用のマットなどを用意して、安定して座ることが出来るようにした。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]朝の受け入れ時に、気分がのらない時など、壁際に立って、気持ちが落ち着いてから、他児のいる側の椅子に来て着席をするというパターンが多く、この日も同じような流れで、はじめは立っていたが仲良しの友だちが登所してきたきっかけで、促されて着席をしに向かったところだった。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]ちょうど玄関先に登所してきた親子がおり、受け入れのため、隣室の職員に声を掛けず、部屋を出てしまった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]対象児のいた部屋の隣で、未満児の保育を担当していたおり、声を掛けられなかったことから隣室の動きを察知するのが遅れてしまった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	担当者が不在になることのリスクを考えて、隣室に声をかけ、両方を見てもらうことをせずに、玄関に出てしまった。
  （人的面）改善策	職員数の少ない時間帯だからこそ、声掛けをしあい、共同して保育をすることの重要性を再確認した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	登所児童の受け入れ時には、職員の体制を２名から３名に増やして対応することとした。本件を共有し、保育所の職員で声の掛け合いによる連携を徹底するよう、注意喚起した。

保有機関情報

類似

その他