事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:12名(1~3歳)が、保育室内で自由遊び(ブロック遊び、ぬいぐるみ遊び、絵本等)をしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育者1人が室内全体、他の保育者がそれぞれ子ども数人と関わり(絵本の読み聞かせ見守り)及びおむつ替えをしていた。 当該児童の様子・活動状況:保育室内(床)でミニカーを手で動かし遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容:絵本を読む子、ミニカーやプラレールで遊ぶ子、ぬいぐるみ遊びをする子に分かれていた。 【時系列】 09:00 子どもたちは保育室内で好きな遊びを始めた。 09:15 当該児はミニカーを床で動かして遊び始めた。 09:45 他の子とともにミニカー及びプラレールを床で前後に動かしていたが、他の子が当該児が使いたいミニカーを持って他のスペースへ移動しようとしたため、返してもらおうと後ろを追いかけようとして足を踏み出した時に、足元にあった玩具を踏んでしまい、バランスを崩してその場に転倒した。当該児が泣き出したが。泣き止まず立とうとすると足が痛い仕草を見せたため、保育士Aが別スペースでアイシングをして付き添った。 認可・認可外 2.認可外 施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 12 クラス構成 - 1歳児 9
- 2歳児 1
- 3歳児 2
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 5 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 今回は保育室内のスペースを移動しようとした時に遊んでいた足元の玩具を踏んでバランスを崩し転倒したものであり、玩具の配置や保育スペースの見直しなどの物的な側面と保育者の立ち位置や配置、目線などの人的な側面の両方に留意する。 (ソフト面)改善策 室内で遊ぶ時の玩具の量と保育室内の遊ぶスペースの見直し(ベビーサークルを利用したスペースの見直しとそれに併せた職員配置の見直し)、1回1回の使用した玩具の整理の徹底、在園の高年齢児(3歳児)の動作の把握の徹底 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回は保育室内のスペースを移動しようとした時に遊んでいた足元の玩具を踏んでバランスを崩し転倒したものであり、玩具の配置や保育スペースの見直しなどの物的な側面と保育者の立ち位置や配置、目線などの人的な側面の両方に留意する。 (ハード面)改善策 室内で遊ぶ時の玩具の量と保育室内の遊ぶスペースの見直し(ベビーサークルを利用したスペースの見直しとそれに併せた職員配置の見直し)、1回1回の使用した玩具の整理の徹底、在園の高年齢児(3歳児)の動作の把握の徹底 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 おもちゃで遊ぶ子、走り回って遊ぶ子の導線が入り混じっていた。また、こどもの人数に対し、保育スペースが広すぎた。 (環境面)改善策 走る子とおもちゃで遊ぶ子の区画を分けて環境を設定する。また、おもちゃの特性にも留意してスペースの区分けを見直す。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]対象児が使おうとしていた玩具を隣にいた児童が持って違うスペースへ行こうとした為、返してもらおうと後を追おうとした。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]突然の転倒であり、距離的に手を差し伸べて支える等の行為が間に合わなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]突発的な行動などの特性はなく、また3歳児であるため、他の児童に比べて注意の度合いが低めであった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者が真横に居た場合はとっさに手を出して防げた可能性があることから、保育者と子どもの距離を改善することも事故防止につながるため保育スペースの見直しを検討した。また、事務的な作業の時間帯の再検討も事故防止の確率を高めると考えた。 (人的面)改善策 事務的な作業の見直し(おむつ替えなど見守り以外の作業を含む)と保育スペースの見直しを行い保育者がより子どもと近い距離で保育できる環境を検討する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039280 データ提供元データ番号 2022_850 初回掲載年月日 令和6年3月21日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11