事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育室2階から1階に移動するため、階段を下りていた対象児が階段から落下(落下した状況は誰も目視しておらず、転倒する音と泣き声に気付いた保育士が現場に行くと、対象児が階段の踊り場でうずくまっていた。)し、左前腕骨折の怪我をした。手術ではなく保存療法(ギプスによる固定)で経過観察となったが、●月●日に再診し、ギプスを外す処置を受けた。現在は、まだ骨が弱い状態であるため強くついたりしないよう注意しながら過ごしている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 94
      クラス構成
      • 0歳児 7
      • 1歳児 17
      • 2歳児 17
      • 3歳児 18
      • 4歳児 17
      • 5歳以上 18
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 20
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 20
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 典型発達である。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左前腕骨折(橈骨、尺骨)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 -
      (ソフト面)改善策 上記に記載した通り、マニュアルや研修は行っており、職員の配置も基準以上であり、改善策は見当たらない。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 階段が見通せる場所ではなく死角になりやすい位置であること 木製の階段で、滑り止め加工はしてあるものの、滑りやすい材質であること
      (ハード面)改善策 子ども達が部屋を移動する際(特に2階から1階への移動時)保育士が危険のないよう声をかけ、見届けるようにする。滑り止めの強化(子ども達が滑りやすい箇所に直接貼り付ける。)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 -
      (環境面)改善策 部屋を移動する際の注意事項や、約束について確認する時間を毎日とり、子ども達の意識を高めるとともに、階段昇降時のルールのイラストや注意を促すメッセージを階段や階段付近に掲示し、子ども達が視覚的な情報から正しく理解できるようにする。子ども達が部屋を移動する際は保育士が危険のないよう声をかけ、見届けるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]年長、年中児への憧れがあり、階段での飛び降りや、滑って降りるなどを真似してしまったのではないかと推測される。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]子どもが保育室から出て、廊下や階段部分に行った時には、できる限り見届けるルールにはなっているが、事故当時は子ども達の要望に応えての遊具の準備やトラブルになりそうな児童の見守りのため対応できなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]子どもが保育室から出て、廊下や階段部分に行った時には、できる限り見届けるルールにはなっているが、事故当時、登園の受け入れや、ぐずっている児童への対応で対応できなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 -
      (人的面)改善策 職員が出勤する時間までは子ども達が遊ぶことのできる場所を制限し、階段を使用しないようにする。3人の職員の配置や役割分担を再確認し、対応可能な保育環境を検討する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子ども達が主体的に自分のしたい遊びや場所を選ぶ異年齢児交流の保育形態の環境の中で子ども達の動きを把握しそれぞれに対応するためには、保育士の役割分担や配置を細かく決め、責任もって取り組むことが重要である。今回の事故は、職員が揃う前の保育体制の中で起きており、死角になりやすい場所への対応が困難だったと思われる。役割分担に見合った人数が出勤するまでは、子ども達の活動場所の制限もやむを得ない。加えて階段への滑り止めの強化、また、子ども達の危険に対する意識を高めるために階段やその周辺に禁止事項の絵カードや注意喚起のメッセージなどの掲示などにも取り組んで欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040966
    データ提供元データ番号 2023_667
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11