事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20 園庭遊びの時間、座板を外してあったブランコの支柱にぶら下がり、体を揺らして着地する遊びをしようとした際地面に落下した。寝ころんだまま激しく泣き左肘の痛みを訴える。保護者に連絡する。 11:15 母親も同行したうえで整形外科を受診、レントゲンを撮り骨折していることが判明した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 56
      クラス構成
      • 2歳児 10
      • 3歳児 11
      • 4歳児 19
      • 5歳以上 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆剥離骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 短時間保育士、保育士パートを含む全職員での危機管理研修の周知が不足していた。また、子どもの活動や、子どもに経験してほしい事を職員間で共有し、そのためにブランコを外していたが、その他にもどのような配慮が必要か共有する場が足りなかった。
      (ソフト面)改善策 短時間保育士、パート職員を含む危機管理研修を7.8月に再度行う。子どもに経験してほしいことを職員間で共有し、そのための環境構成や職員の援助に関する話し合いを持つ。保育士の子どもに背を向けないような立ち位置について、再度話し合いを行う。教育・保育施設等における事故防止及び事故発生時の対応の為のガイドラインを再度周知する。ガイドラインに基づく具体的な指針を策定する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 支柱にぶら下がる遊びをしているときには、ブランコは2台外してあったが、本児の着地した地面が硬かった。支柱の円周は18.5センチあり、本児が握ると約3センチ余る太さである。
      (ハード面)改善策 支柱にぶら下がり遊ぶ際には、着地点にマットを敷く。行わない場合やブランコ使用時にはマットを倉庫に片付ける。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 最近支柱にぶらさがれるようになり、うれしくなり気持ちが高揚していたと考えられる。
      (環境面)改善策 個々の運動の発達段階や経験、子どもの思いに添って声をかけていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通りに朝の受け入れをし、室内で遊んだ後、戸外に出て、虫探しを楽しむ。他児が支柱で遊び始めるのを見て、その後本児も支柱で遊びはじめる。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児と3メートル離れた滑り台で他園児と関わっていた。過去にもその遊びを本児はしていたので、見守っていた。普段より大きく揺れたわけではなかったが、防ぐことができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他園児との虫探を探したり、子どもに共感したり、子どもが探究できるような関わりをしていたため、、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 事故当時、園庭には2~5歳児合計56名、園長主任を含む8名の職員がいた。他の職員もいるという意識から、職員一人一人が目の前の子どもを見ながらも全体に視野を広げられていなかった。
      (人的面)改善策 異年齢児で園庭に出ているときは、園児数もいるが職員数もいるため「誰かが見ているだろう」という気持ちが出てしまう場面がある。クラス担任及び保育士パートを含めての声掛け及び、目配りをしていく。子どもがじっくりと遊びこめる環境作りをさらにしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故後の対応は適切に行っており、要因分析も十分にされている。友だちの様子を見て興味を持ち、自ら始めた遊びであり「遠くまで」と言う本児の主体性を尊重する中で発生した事故である。今後も主体性を尊重しつつ、どのように安全な環境を整えていくべきか職員間で意見を出し合い、全職員に周知することを徹底していただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041028
    データ提供元データ番号 2023_729
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11