事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 事故当日、職員2名と園児16名が近くの公園へ移動。本児がブランコより転落し受傷。鼻の下に擦過傷、口内の下口唇と下歯茎との間に出血あり。歯科医院にて診察。紹介状が出る。総合病院受診「下口唇がめくれ下がって引っ張られ、骨が露出している状態。」と説明される。処置(口内洗浄・縫合・鼻下擦過傷洗浄・被覆)破傷風ワクチン接種。母親と看護師は待合室で待機。大きな泣き声がずっと聞こえていた。母親から質問あり。説明。抗生剤5日分・うがい薬・鎮痛剤10回分処方。1週間後に抜糸。経過観察のため、1か月後受診し完治した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 身長約118㎝、体重約21kg 発生時の天候は晴れ。最高気温18.8℃、最低気温6.5℃。比較的暖かく過ごしやすい日であった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 下顎歯肉挫傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 遊び始める前の遊具の安全点検をしていなかった。遊ぶ場所の範囲を指定していなかった。また、ブランコ近くに職員はついていなかった。落下の瞬間を見ていた職員はいなかった。事故直後、二次災害防止のため他児を1カ所に集めることができていなかった。
      (ソフト面)改善策 公園到着後遊び始める前に遊具の安全点検を行い、児童へ注意点を伝える。広い公園では遊ぶ範囲を指定する。担任不在の時は、遊具の使用を制限する。事故発生時は他児を1カ所に集め二次災害の防止に努める。状況を確認し、首から上の事故においては救急搬送またはただちの受診をする。事故後、可能であれば全員直ちに帰園する。「事故後の対応マニュアル」および「戸外活動安全対策マニュアル」を更新し、定期的に周知・研修を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊び始める前に遊具の安全点検をしていなかった。遊ぶ場所の範囲を指定していなかった。遊具の使用を制限していなかった。当該児童は普段から動きが激しく、注意を要した。
      (ハード面)改善策 公園到着後遊び始める前に遊具の安全点検を行い、児童へ注意点を伝える。広い公園では遊ぶ範囲を指定する。担任不在の時は、遊具の使用を制限する。「事故後の対応マニュアル」および「戸外活動安全対策マニュアル」を更新し、定期的に周知・研修を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 教会での卒園式リハーサル後であり、疲れや開放感から注意力散漫になりやすい状況であった。職員1名は加配児童につき、もう1名も公園外へ出ようとする児童の対応のため出入口付近にいた。ブランコの危険よりも公園外へ出ていく危険の方が高いと思われた。職員同士は声を掛け合い、2名とも全体を見ながら役割を分担していた。受傷の瞬間は見ていなかった。
      (環境面)改善策 広い公園では遊ぶ範囲を指定する。担任不在の時は、遊具の使用を制限する。 リハーサル後は、園近くの遊び慣れた狭い公園まで戻ってから遊ぶか、帰園する。 加配児童がいる場合で、通常より園児数に対し職員数が少ない場合は応援を要請する。 固定遊具には職員を一人配置する。保育中、職員同士声を掛け合う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]8:09 登園。特変なし。風邪症状なし。保護者からの引継ぎ事項なし。 ●/●卒園式のリハーサルのため、教会に向かって出発。教会に到着。リハーサル後、職員2名と園児16名が●●公園へ移動。5歳児クラス8名はブランコ周辺におり、順番にブランコを使用していた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]4歳児クラス8名が出入り口付近におり、公園外に出て行ってしまう恐れがあったため、出入り口付近から全体の見守りを行っていた。当該児童がブランコに乗っており、大きく漕ぎすぎてはいないことを確認していた。落下の瞬間は見ていなかった。事故直後対象児のもとへ駆け付け、応急処置を行った。その後5歳児担任に応援要請を行った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]公園の出入り口付近にて、公園から飛び出す恐れのある加配児童についていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 5歳児クラス担任は片付けのため教会に残っており、不在だった。
      (人的面)改善策 広い公園で遊ばせる時は、遊ぶ範囲を指定する。担任不在の時は、遊具の使用を制限する。園児数に対し職員数が少ない場合は応援を要請する。固定遊具には職員を一人配置する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 2クラス合同の保育であり、当該児童の担任が不在であった。保育士が固定遊具のそばに付いていなかった。普段と違う保育をする時は、保育士間の連携と安全確認がより一層重要となり、危険を想定した保育士の言葉掛け、保育士の立ち位置、児童の状況の共有等は常に必要であることを伝えた。安全に園外保育を行うためには園外保育全般の見直しが必要であり、職員会議で園外保育マニュアルについて話あってもらった。マニュアル作成にあたっては市も助言した。今後新たなマニュアルに沿って安全に園外活動が行えるか園長、主任にも散歩に同行してもらう。市としてはマニュアルに沿って保育が行われているか、またマニュアル改訂についても継続して確認していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041084
    データ提供元データ番号 2023_785
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11