事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 普段通り登園する。公園で鉄棒にぶらさがって遊んでいたときに、手を放して落下する。顔面左側裂傷。脳神経外科を受診する。MRIとレントゲンを撮るが異常なし。脳震とうを起こしたとの診断を受ける。二日後に就学時健診を受け、物が二重にみえると本児が話しをしたところ、眼科受診を勧められる。3日後に近くの眼科受診をし、左右差があるので、医療センターを紹介される。6日後に受診したところ、眼底骨折との診断を受ける。8日後、形成外科受診。手術をした方がよいとのことでそのまま入院になる。9日後手術をし、13日後退院をする。約四週間後抜糸をし登園する。しばらくは戸外あそびはしないようにしてほしい、顔に ぶつかったりしないように気を付けてほしいとの話しがある。約1か月後通院。戸外あそびをして良くなる。経過は良好。約2か月後通院。経過は良好。目のリハビリはしなくてよいとのこと。サッカー教室等すべて運動はしてもよい。今後治療することはなく、経過観察をするようになる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 眼底骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 毎日アクシデントやインシデントを記入して提出し、振り返りも会議でしていたが、どれくらい自分のものとして捉えていたのか分からない面があった。
      (ソフト面)改善策 他のクラスのこと、自分のクラスは関係ないという意識ではなく、何が起こるかわからない、危機感を持って保育に当たれるように、研修の仕方の工夫や改善をしていかないといけない。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公共の遊具のため、やはり遊び方をしっかり伝えていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒等で遊ぶ機会が少なく, 安全な握り方や遊び方が身についていなかった。遊び始める前に正しい握り方や約束等をしっかりとと子どもに話しをしていなかった。
      (環境面)改善策 鉄棒や跳び箱等の運動器具を使った遊びを増やし、体の使い方や安全な遊び方を身につけられるようにする。遊具で遊ぶ前は、必ず約束ことを伝えたり、正しい遊び方、危険な遊び方を実際に保育士がやって見せて、子どもたちに知らせ、気を付けることができるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 保育士は鉄棒のそばについていたが、まさか手を放すことがあるとは予想しなかった。アッと思った瞬間に落下してしまった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 遊具で遊んでいた子と散策をしている子と別れていたので、散策をしている子の方についていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもは予想しない動きをすること、大丈夫だろう、手を放すはずがない等認識の甘さがあった。
      (人的面)改善策 職員会議を開き、どんな時も大丈夫だろうではなく、もしかしたら○○があるかもしれない。常に~だろうではなく、~かもしれないという意識を持って保育にあたること等確認をする
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設の職員間で共有させて、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034828
    データ提供元データ番号 2019_1254
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11