事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 18:50 保育者2人、子ども1人を2歳児保育室にて、延長保育をしていた。該当児童は1人の保育者と話しながらカーペットに座りブロック遊びをしていたが、床の方へ歩き出し、楽しそうに回し蹴りをする。その際、バランスを崩して内側に屈曲した左手首から左肘へと床に打ち付けるように転倒し泣き出す。保育者がすぐに駆け寄ると、左肘が痛いと訴えた。患部を保冷剤で冷やしながら、職員室へ向かう。父親に電話で状況を説明。受診の承諾をもらい受診先を捜す。 19:40 父親がに迎えに来る。 19:45 受け入れ先が見つからず、救急車を要請し、搬送(父親、保育主査同行) 20:20 ●●病院到着。レントゲン撮影、診察にて「左肘骨折」と診断される。シーネ固定処置。鎮痛剤頓服で処方される。父親の希望で区内医院の紹介状をもらう。 【●月●日】 09:50 父親と一緒に遅めの登園。昨晩は患部の疼痛があり鎮痛剤内服するが、今朝は痛みはないとのこと。三角巾使用中。日中は左手が使えないため、食事、排泄、更衣と介助を要し、室内遊び過ごす。痛みの訴えはなかった。 16:00 父親が降園時に紹介状先の●●外科を受診、看護師も同席する。医師からは『「左上腕骨顆上骨折」全治1か月~8週間。その間シーネ固定継続し、左腕の安静保持。2~3週目にントゲン撮影し、骨の状態を診て、左腕のリハビリ訓練を検討する。 子どもは走らせない。腕を回さないなど注意事項があり、子ども園でも同様に注意してほしい。』と説明される。次回通院は●月連休明けの予定。 【●月●日】 通常通りの登園。終日痛みの訴えもなく、一部援助を受けながら過ごす。                     【●月●日】 保育中活発な活動で左腕患部のシーネ固定 の保持が困難な状態が見受けられた。保護者、主治医に相談すると、医師から「当院ではギプス固定処置はできないため、整形外科を受診をする。」ことを勧められる。 17:30 降園後整形外科●●を受診(看護師同行)しギブス固定となる。 【●月●日】 整形外科を再診しレントゲン検査で骨折部の骨が再生しついている状態と説明される。ギブス固定は終了。集団生活の子ども園ではシーネ固定し、自宅では外し関節の屈伸運動を行うように説明される。 【●月●日】 シーネ固定をしない状態で登園。保護者から週末の様子からシーネ固定は不要と判断したと説明される。日中痛みの訴えもなく、左腕を自由に動かし使用していた。 【●月●日】 保護者の急な都合で通院は看護師のみが付き添う。レントゲン検査、左腕の動きも良く経過良好の説明。日常生活で左腕を動かすことでリハビリ訓練ができていると言われた。治療終了時は保護者に直接説明したいため、次回は必ず保護者が同席するように指示がある。 次回通院は2週間後の予定。 【●月●日】 父親と受診。医師から治療終了の説明を受ける。          
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 1
      クラス構成
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 5歳児であっても靴下を履いたままの状態は、床が滑りやすいとの注意意識が希薄であった。
      (ソフト面)改善策 事故予防マニュアルは年齢別にチェックリストが作成されているが、必ずしも年齢にとらわれず、一つ一つの点検事項を職員が理解していくようにした。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1回/月 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1回/毎日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1回/月
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもが次の遊びの間に、靴下を履いたまま滑りやすい床の上で回し蹴りした。
      (ハード面)改善策 座って落ち着いて活動できるよう、絵本や玩具を設定する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遅番の時間で疲れていることが予測されたが、靴下を履いたままの状態で回し蹴りをする子どもを止められずに転倒させてしまった。
      (環境面)改善策 疲れが出てきている遅番時は、落ち着いて遊べるよう、遅番玩具を見直し絵本やブロックなど座って遊べる玩具を設定する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]通常通り変化なし
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]該当児童から向かって正面に立っていたが、体の左側を向けて立っており、カーペットに向かおうと体を該当児童に向けたときに該当児童が転倒した。腕を伸ばしたが間に合わず支えることができなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]水道の掃除をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員がすぐに支えられる位置にいなかった。
      (人的面)改善策 座って遊ぶよう伝え、絵本や玩具を準備して環境を整える。 幼児は靴下、上履きを履いての保育が基本であるが、遅番で使用する乳児クラスでは上履き、靴下を脱いで過ごし、走ったり回ったりしないことを伝えることを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・靴下を履いている時は上履きを履くべきであり、上履きを脱ぐ必要のある保育室であったなら、靴下も脱ぐべきだったと考える。靴下のみでいるときのリスクを認識し、靴下を履いている時の配慮事項を全職員に周知徹底するよう助言する。 ・園が改善策としてあげているとおり、長時間保育を実施するうえでの配慮事項、安全に過ごすための玩具設定等について、考慮していくよう確認する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041135
    データ提供元データ番号 2023_836
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11