事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 屋上で活動。アスレチック周辺で鬼ごっこ、三輪車に乗って遊ぶ、カラーマットを使用してお家ごっこをしていた。職員は2名いた。保育士Aがアスレチック周辺にて、活動中の子ども達の様子を見ていた。保育士Bは水道前付近にて、活動中の子ども達の様子を見ていた。アスレチック周辺で該当児含め3名で鬼ごっこをしていた。アスレチック内に入っていた本児が逃げるためにアスレチックから飛び降りて、着地に失敗。右腕を下敷きにして着地。右腕を痛がり泣いた。飛び降りたアスレチックの高さは96.5cmであった。腕は動き、腫れもないことを確認したため様子を見た。帰宅後、本児が泣き止まないため受診したところ、骨折していることが判明した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 2歳児 3
      • 3歳児 5
      • 4歳児 5
      • 5歳以上 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 好奇心があり、体を動かすことが好き。人と関わることが好きで、友達との距離も近い。筋力もついてきた為、巧技台にも積極的に挑戦している。週1回療育に通い、生活面や友達とのかかわりで出来ること、わかることが増えてきている。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 前腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育士AとBで当該児の認識に差があった。新しくなった屋上の取り扱いに明確なルールを設けていなかったこと、危険個所の確認不足
      (ソフト面)改善策 屋上での子どもの姿から、ヒヤリハットや危険個所を出し合い一覧でまとめて周知する。屋上で保育をする職員は、現場の子どもの様子を伝え合う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度  毎日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 着地点には何も敷いていなかったが、ゴムチップのため、怪我をする可能性が低いと判断した。大型遊具から飛び降り、怪我をするかもしれないという危険予測が全体で認識されておらず、安全を守るための対策がとられていなかった。
      (ハード面)改善策 屋上で保育をする前に、ヒヤリハットの一覧を確認する。職員は事故の着地点付近に立つ。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当該児が以前同じ所から飛び、着地できていた姿を把握していた為、職員の危険予測が低下していた。又、当該児が普段行わない鬼ごっこを他児と楽しんでいたため、夢中になりスピードが出ていたが、続けて楽しんでもらいたいと判断し、声を掛けずに見守った。又、夕刻のため全体が見えにくい状態だった。
      (環境面)改善策 子の姿に合わせて、屋上にいる複数の職員同士がかかわり方を共有する。事故の着地点に危険個所がないか確認する。屋上で遊ぶのは日没までとする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]当該児合わせて3人で鬼ごっこをしていて、当該児は逃げる事に集中していた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]鬼ごっこをしている子、三輪車に乗っている子がいたため、声掛けをしつつ、周囲を移動しながら見守りを実施していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]水道前付近にて2歳児を中心に見守りを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 屋上での保育に明確なルールがなかった。
      (人的面)改善策 屋上での保育についてのヒヤリハット一覧を作成
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041155
    データ提供元データ番号 2023_856
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11