事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:45　母親と一緒に登園し、健康状態を把握する。 09:15　排泄・手洗い・午前おやつ。 10:00　全員でダンスなどの音楽遊びをする。 10:15　スポンジと絵の具を使った制作を行う。 10:45　ピアノを使ったリトミック遊びを行う。 11:20　排泄・手洗い 11:45　昼食 13:00　午睡準備 13:25　寝かし付けの際に本児と他児が室内を走ったり、机に乗ったりして遊んでいた。保育士4名が交代で繰り返し注意をしたり布団に入る様に促したりしたが遊んでいた。保育室内の障害物のない場所で本児が他児の後をついて歩いていた際に転倒した。本児が顔を上げた際に「歯が取れちゃったかも」と言ったと同時に口から出血が見られたため、保育士が駆け付け、状態を確認する。左上の前歯が奥にずれ込み、歯ぐきから出血が見られたため、看護師に連絡をする。また、口腔内を水で濯ぎ、患部を冷やすための冷却材を用意する。看護師が歯のぐらつきを確認したところ左上前歯のずれ込みの他に右前歯にも軽度ぐらつきが確認される。 13:30　保育士が母親に連絡を入れ、怪我の様子と転倒時の状況を伝え謝罪する。また、看護師がかかりつけ医等を確認したが、歯科にかかりつ怪我ないため、園で検討して再度連絡すると伝える。 13:45　再度看護師が母親に連絡を入れ、午後2時30分頃に歯科の予約が取れた事を伝えると、母親が現地で合流し、受診に同行する事になる。 14:30　歯科で母親と合流する。看護師と保育士が怪我の状況説明と謝罪を行い、母親と一緒に患部の確認をする。診察となり、レントゲンを撮る。医師からは、ぐらつきのある前歯2本の根本が完全に折れているかどうかはレントゲン上、影になり確認ができなかったが、おそらく折れているだろうとのことだった。麻酔後に、左上の前歯の位置を直し、ワイヤーで上前歯4本を固定する処置を行うことの同意を母親から得て、処置が行われた。ワイヤーが外れてしまった際は修正するために受診を行う必要があるとのことであった。●日に再度経過観察の受診を行う事になった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 22
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男
    被害者特記事項 なし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯の脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 基準値以上の職員配置がなされ、人数については問題はなかった。マニュアルについては年に１度、職員会議にて読み合わせをしている。
      （ソフト面）改善策 必要に応じてマニュアルを確認する回数を増やしていく。（事故発生時の役割分担の確認・クラスの困り感を共有し事故防止に繋げる）

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 240
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 240
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 特になし
      （ハード面）改善策 引き続き、保育室内の事前確認を行ない安全対策に努めていく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 本児は他児を追いかけて走っていた。他児が机の間をすり抜けるなど小回りで走っていたため、それを追いかけていた本児は足がもつれたのかバランスを崩し、転倒した。机を設置したままにしておくことのリスクは認識していたが、スペースを分けるために使用していた。このため、日頃より子ども達の行動には注意してきた。今では机で遊ぶ子や走り回る子は殆どいなくなったため、気を付けながら対応していたが、今回の件で机が要因の一つであると再認識した。
      （環境面）改善策 スペースを分けるために使用している机を食事の片付けが終わった後に 片付ける様にする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児は日頃より、寝かしつけ中に布団にはおらず保育室内を走り回っていた。事故当日は、他児１名を追いかけており、小回りした際に足がもつれたのかバランスを崩し、転倒した。また、日頃より特徴的な走り方（すり足で走る）をすることがあり、事故の際もその走り方をしていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児の布団のスペースにいた職員がその都度本児に声をかけ寝かしつけを試み、 本児と約束をして一度布団に戻ったが、他児が遊びだし、そのあとを追いかけて一緒に遊び始めてしまったところ、転倒した。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 他児が遊びはじめたが他の子どもの寝かしつけをその他の職員も継続していた。口頭で注意を行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児を含め３名の子どもが寝かしつけの際に走り回る傾向にあった。 複数で走り回っている際はリスクを回避するために注意をし、その子どもに付いて寝かしつけを行っていたが、今回他児が走り始めた際には注意にとどまり、様子を見ていた。 また、本児は日頃よりすり足で走る様子が見られ、転倒しやすい傾向があった。
      （人的面）改善策 当日は、本児と他児が走っている際にそれぞれの職員が注意を行ったものの傍について寝かしつける行為は行われていなかった。 このため、本児の特性を鑑み、転倒するのではないかと予測しながら、怪我に繋がりそうな場面ではすぐに対応できるように心掛けていきたい。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について、園関係者と確認、検証を行った。午睡時間の事故である。検証の結果、園から、生活スペース（食事と午睡）を仕切るテーブルを出したままにしていたことが要因のひとつと考え、テーブルを片付けるようにしたという改善索が出された。また、対象園児がいた場所に職員がおらず、目視はできていたが、保育者の見守りが不十分であったことから、子どものいるスペースには、職員がつき対応できるようにするという気づきにつながった。検証委員会のメンバーが、園長、主任、クラス担任、看護師であった。回覧、報告等で職員周知はしているが、園児への対応や保育の工夫等、担当職員間で難しさを感じた際の連携等ができる体制を作ることを助言した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041170
    データ提供元データ番号 2023_871
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:04　登園健康異常なし。 09:30　同年齢児18名と担任1名で朝の会、その後水遊び後の衣類の準備を済ませ、保育士2名が誘導し園庭で水遊びの約束を確認しながら15分程度本児も一緒に参加する。昼食、午睡も通常通り自分の保育室で過ごす。午睡後　おやつと帰りの会はクラスで行いその後も3歳児室で過ごす。 17:00　職員体制上3歳児8名.4歳児11名が合同保育となる。日頃から、合同になると4歳男児に関心がありブロックやごっこ遊びを共有するのではなく、4歳男児3～4人に近付きボディタッチし相手が振り向くと自分の席に走って逃げる行為をこの日も始める。 17:20　本児を含め戦いごっこが始まったため保育士が口頭注意し他の遊びへ促す。一度は分散したが、本児の挑発に4歳児が巻き込まれて再度接近、誤って接触転倒する。4歳男児の体格が勝っていたため、本児は床で口元を強打した。転倒直後本児自ら床に座り上を向いて声を上げて泣いている。その際口元から出血あり。直ちに、流水でうがいし全身を視診触診する。左上前歯が揺らいでいたため、診察可能な歯科医を探す。とともに、帰宅移動中の母親へメールで報告し、迎えを待った。 18:05　母親到着時、事故発生からの経過と対応を口頭で報告し状況を共有する。園長より本日中に保育士同伴での受診を提案したが、1歳弟を連れての診察と父親を頼れない帰宅後の家事と育児の状況から明朝の受診の意向を告げられる。その際、勤務上保護者同伴できないため、明日の受診は園対応を要望される。園として受診対応はできるが、治療処置の決定は保護者になることから処置に遅れが懸念されることを伝えたが、翌日受診を希望されたので、健康保険証等必要なものを明日登園時に職員へ直接預けることを確認し帰宅した。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:53　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:10　排泄。トイレ内で、手洗いを待っていた本児にトイレ内に入って来た他児がぶつかる。その拍子に半回転して転倒し、後ろにあった男児便器の縁に顔をぶつける。側にいた保育者Ａが口元から出血していることを確認。直ぐに事務室園長のところへ連れて行く。口腔内を確認する。右下側切歯の歯茎、少し紫色になり、出血とぐらつきが見られたため、歯科受診決定。 09:15　本児母親へ連絡。状況説明をし、かかりつけ歯科ある確認。特になかったため、園で受診先を探し、連絡をするので、保険証等持って病院へ来ていただくようお願いする。 09:17　近隣の歯科へ連絡。受診先決定。 09:20　タクシー会社へ連絡。　「10～15分で行きます」 09:25　本児母親へ連絡。受診先とタクシーで行くことを伝える。母親は車で直接病院へ行く。 09:40　タクシーで受診先へ向かう。 10:00　受診先で母親と合流。 10:32　保育者Ａから園に連絡入る。「今終わりました。医師から『気になるほどの歯の揺れではないが1週間後にまた見せてください。』ということです。レントゲンは取っていません。本児は、母親の車で園に戻ります。私は、歩いて戻ります。食事は、痛がるようなら無理はしないように。」と園長が報告を受ける。 10:40　本児と母親が戻ってくる。園長から謝罪。母親から受診結果の報告を受ける。そのまま母親は出勤。本児は、食事まで室内で遊んで待つ。 11:30　食事。献立は豚肉と生姜野菜かけご飯、きのこと油揚げの味噌汁。保育者Ａが側につく。あまり進まない様子。「痛い。」というので、おしまいにする。 12:00　午睡時間。布団に横になる。 14:30　目覚め 14:50　おやつ。好きなメニューでもあったため、奥歯で噛んで食べている様子で完食する。 15:30　帰りの集まり。 15:40　お迎えまで遊んで待つ。外遊び。 16:50　室内遊び。 17:32　お迎え。帰園後の様子（主に食事面）を伝える。

ぶつかる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:00　居残りの部屋に移動する為に玩具の片付けを始める。本児も片付けをしようとする。 16:05　片付けが終わり、子どもたちと一緒に、部屋の移動を始める。移動中、担任が他児のお迎えに来られた保護者に気が付き、対応を始めた。もう一人の保育士が居残りの部屋に子どもたちを移動させていたが、本児を含め2名の子どもが、友だちのお迎えが気になり、担任を追いかけてテラスに出てしまう。 16:10　本児が、友だちにさよならをして、嬉しくなったのか、急に走り出し、他児も同じように走り、追いかけ合う。本児が急に方向転換し走り出した為、友だちの頭と本児の前歯が当たってしまう。本児が泣き始め保育士に、「痛い」と訴える。口の中を見ると、前歯からの出血とぐらつきがあった。 16:27　保護者に連絡をとる。（土曜日の夕方の為、市内の歯科医院は閉院） 16:30　Ａ市の医療機関に連絡をとる。 16:55　保護者、副園長と一緒に医療機関●●へ通院する。レントゲン撮影の結果、右上乳歯の第1歯の脱臼と診断を受ける。骨、神経に問題は見られず、前歯の固定を行なう。痛みが出た場合の、痛み止めが処方される。今後の受診については、かかりつけ医のＢ市内の医療機関に引継ぐこととなる。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　登園。進級の緊張はあるが、いつも通りに過ごす。 10:30　ホールで身体を動かして遊ぶ。 11:00　室内でブロック等しずかな遊び。 12:00　昼食　お弁当を食べる。 13:00　室内遊び 15:00　おやつ、ビデオタイム。 16:30　預かり保育の園児の人数が少なくなり、保育室を移動。3歳未満児、3歳以上児が一緒に過ごす。 16:50　事故発生 16:50　本児の口から血が出ていたため、状況を聞く。滑って転んだとのことだったので保育者が口の中を確認する。下前歯がぐらついており、歯茎から大量の出血あり。 16:52　教頭、園長に報告。保護者に連絡。 16:55　市民病院受診のため園を出発。 17:45　診察。下前歯折歯との診断を受け、折れた部分を抜歯する。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時、本児の健康状態良好。 15:50　午後のおやつ後、1Fホールで自由遊びをしていた際、走って遊んでいた本児がマットに躓き、前に転倒した。床に前歯をぶつけ、上前歯茎が白く変色し、前歯から出血した。すぐに、止血し、看護師に受傷部分を確認してもらった。 15:55　保護者に連絡し、状況や本児の様子を伝えた。 16:30　降園後、歯科に受診。レントゲンを撮り、前歯2本が陥没しているため、麻酔し、ペンチで引き整形の処置を行った。 【11月●日】 診察のため受診。触診により元の位置に戻っていた。経過観察で再度受診予定。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　戸外遊びをしていたが、排泄に行くため室内に戻っていた。排泄を済ませトイレから本児が出てきた時、担任も出勤。（健診後出勤）その時本児は排泄時のまま、ズボンとパンツがひざ下にある状態だった。その日は本児の誕生日だったのでお祝いしようと触れ合っていた時、ひざ下に降りていたズボン等に足がからまりバランスを崩し転倒。その時近くにあった手洗い場の縁に口元をぶつける。本児が口元を押さえて泣いた為、口の中を確認。すると前歯の歯茎からの出血を確認したため、園長と看護師に報告。口元を打っていたためしばらく保冷剤で患部を冷やし様子をみた。午後、歯科衛生士の方が来園予定だったため、様子を見るようにした。 11:10　給食時、ふとした時に気になる様子が見られたが完食した。 12:30　歯科衛生士の方が来園されていた為見てもらうと、「レントゲンを撮ってもらった方がいい」との事だったので、保護者（保護者）に連絡し、怪我した時の状況・様子を伝え謝罪し、病院受診をするために、かかりつけ医を確認し病院に連絡して状況を説明し15時に予約して受診することになった。 15:00　歯科を看護師と一緒に受診する。歯のぐらつきが確認されたのでレントゲン撮影。その結果、前歯を打った拍子に歯茎が押され空間が出来ているとの事。歯の神経が損傷している可能性があるが、現時点では損傷の度合いが分からないとの事。1ヵ月～半年間は歯の色（神経が損傷していると変色が見られる）を注意深く見ていく必要があるとの事。受診内容の詳細については病院より保護者へ連絡を入れて頂くとのこと。

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後3時、午睡明けの排泄を終えトイレから戻った本児は、保育室の中央に置いている上履きが入ったかごのそばへ向かう。その途中、体を揺らしながら移動したためバランスを崩して転倒し、フローリングの床に口元を打つ。受傷直後に痛いと発言があったが、口唇の乾燥により切れていることが原因であるとその場の保育対応をしていた4歳児担任が判断し経過をみていた。その後、本児より痛みがなくなったと話しがあったため、おやつを食べる。おやつ後、3歳児担任が再度口腔内を確認した際に、上の右前歯が揺れていることに気付いた。看護師、園長に報告確認後、保護者へ連絡・了承の上、受診対応する。夕方受診し、「右前歯歯根破折」と診断。左右の歯にワイヤー固定の処置を行う。「今後、歯の変色、歯が抜ける、永久歯への生え変わりへの影響の可能性などあり」と医師より伝えられる。定期的に経過観察をしていくこととなる。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:45　●●組（1・2歳児）の保育室から●●組（0・1歳児）の保育室に移動し、走って遊ぶ。その後、絵本やブロックで遊ぶ。本児と他数名は走り続けていた。保育者は走るのを一度止め、本児も止まるが、再び走って遊んでいた。保育者は全体を見ながら他児の世話をしていた。本児が口元を押さえて痛みを訴え、他児の頭とぶつかったことに気付いた。本児の口を確認すると、右前歯の歯茎から少量の出血があり、触ると少しぐらついているように感じた。歯茎からの出血はティッシュで止血するとすぐに止まった。 15:50　園長に報告し、右前歯の状態を確認し合う。 15:53　保護者に連絡し、歯科の受診をお願いする。 16:30　保護者とともに歯科を受診。診察の結果、歯の根元が折れていることがわかり、手術して抜く処置が必要なため、他の病院の受診を勧められる。 18:30　保護者から園へ診察結果の連絡が入る。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    元気に登園。　 16:00　室内遊び。（パズル、ブロック等） 17:30　保育室内を走っていて転倒し、机で下顎を打った際、上の前歯を打って血がにじむ。 17:40　父親に連絡し、かかりつけの歯科を確認。 17:55　園出発。 18:05　歯科受診。上の前歯が少し揺れ、本人が痛がるため固定して様子を見る。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:20　登園。健康状況は良好。 09:50　園庭で保育。 11:40　乗用玩具に乗り園舎玄関前のコンクリート部分で2、3回両足でこいだ後、玩具とともに前のめりで転倒し顔面を地面に打ち付ける。口から出血が見られたため、口の周りと口腔内を水ですすぎ、冷たいタオルで冷やす。上の前歯のぐらつきが見られたため、母親と歯科医に連絡する。母親に連絡したところ、少し驚いた様子であったが落ち着いて対応してくれた。園で歯科医につれて行く了解を得る。 12:10　保育士と一緒に歯科医を受診する。レントゲンの結果は上前歯2本の歯の根元が折れているとの診断を受ける。