事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:04 登園健康異常なし。 09:30 同年齢児18名と担任1名で朝の会、その後水遊び後の衣類の準備を済ませ、保育士2名が誘導し園庭で水遊びの約束を確認しながら15分程度本児も一緒に参加する。昼食、午睡も通常通り自分の保育室で過ごす。午睡後 おやつと帰りの会はクラスで行いその後も3歳児室で過ごす。 17:00 職員体制上3歳児8名.4歳児11名が合同保育となる。日頃から、合同になると4歳男児に関心がありブロックやごっこ遊びを共有するのではなく、4歳男児3~4人に近付きボディタッチし相手が振り向くと自分の席に走って逃げる行為をこの日も始める。 17:20 本児を含め戦いごっこが始まったため保育士が口頭注意し他の遊びへ促す。一度は分散したが、本児の挑発に4歳児が巻き込まれて再度接近、誤って接触転倒する。4歳男児の体格が勝っていたため、本児は床で口元を強打した。転倒直後本児自ら床に座り上を向いて声を上げて泣いている。その際口元から出血あり。直ちに、流水でうがいし全身を視診触診する。左上前歯が揺らいでいたため、診察可能な歯科医を探す。とともに、帰宅移動中の母親へメールで報告し、迎えを待った。 18:05 母親到着時、事故発生からの経過と対応を口頭で報告し状況を共有する。園長より本日中に保育士同伴での受診を提案したが、1歳弟を連れての診察と父親を頼れない帰宅後の家事と育児の状況から明朝の受診の意向を告げられる。その際、勤務上保護者同伴できないため、明日の受診は園対応を要望される。園として受診対応はできるが、治療処置の決定は保護者になることから処置に遅れが懸念されることを伝えたが、翌日受診を希望されたので、健康保険証等必要なものを明日登園時に職員へ直接預けることを確認し帰宅した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 3歳児 8
      • 4歳児 11
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯牙破折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・夕方のお迎えが重なる時間帯で、送迎園児誘導を重視してしまったこと・担当保育者の危機管理意識軽視
      (ソフト面)改善策 ・全体を見渡せる位置、危険と感じた時にすぐに仲介や状況把握ができる体制を意識する・3~5歳児担任で夕方の保育の流れと活動内容、職員の動きから危険個所を出し合った。合同保育(異年齢)活動内容を職員数に合わせてコーナー設置や教材提供の具体的対策を協議、明日から取り組みながら死角や危険個所がないか、適する遊具についても検討を重ねていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度  1~2 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室の広さと活動内容、園児の動線を踏まえた状況の判断不足
      (ハード面)改善策 園児の自由遊びの姿から、危険個所の確認と改善を行う
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 実態に応じた人員配置と担当職員の役割確認不足、危険が予想される園児への注意喚起の欠如
      (環境面)改善策 配置職員の役割確認の徹底、人員配置の工夫
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]4歳男児に関心がありブロックやごっこ遊びを共有するのではなく、4歳男児3~4人に近付きボディタッチし相手が振り向くと自分の席に走って逃げる行為をこの日も始める
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本児を含め戦いごっこが始まったため保育士が近付いて口頭注意し他の遊びへ促す
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]保護者迎えの園児に使ったおもちゃの片付けを促しながら、遊んでいる子ども達を見守っていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者の危機管理意識の欠如 保育者は危険を察知したが、幼児への周知に至らなかったため危機管理が十分でなかった。
      (人的面)改善策 騒々しくなりそうな場合は ①一度子ども達を集めて保育者を注目する活動(パネルシアター、スキルがあれば素話でも大丈夫)で保育室の雰囲気を落ち着かせること ②保育室での過ごし方の確認を必ず行うこと
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、一度危険を察知したものの子どもたちへの注意喚起が不十分であったために起こったものと考えられる。保育者は常に危険を察知するとともに、それを回避するためにどうすればよいのか、早急に対応できるようにしなければならない。保育者自身のスキルはもちろん、周りの保育者たちとの連携がすぐにとれるような体制を作っていくことを助言した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041121
    データ提供元データ番号 2023_822
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11