事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	6月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	47
  クラス構成	３歳児 20 ４歳児 16 ５歳以上 11

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	7
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	7

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	右鎖骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	4
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	各遊具に付き、様子を見ながら怪我の処置やトラブル対応をしていた。遊具で得意な子、挑戦したい子の人数に応じて、職員配置が足りなかった。
  （ソフト面）改善策	オープンするところを一か所にする。必要に応じて声を掛け合い、補助に付く職員を増やすなどの連携をとれるようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	240
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	240
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	引き続き、これまで通り安全点検を実施していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	経験不足の年少児の初めての園庭鉄棒だったので、年少児が行う際に手を重ねてやり方を教えつつ、手を放してしまわぬよう、傍でずっと見守る必要があった。また、万が一の事を考えて、クッション材等を下に敷いていなかった。
  （環境面）改善策	年少が鉄棒経験が豊富になるまでは、職員がやり方を指導しながら、傍につくようにするとともに、鉄棒の下にクッション材があれば衝撃が吸収され安全に使用できていた。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]友人同士のトラブルのすぐ後だったため、気持ちが高ぶっていた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]３つの鉄棒の真ん中の鉄棒に立ち、全体が見渡せるようにしていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]各遊具につきながら、けがの処置やトラブルの対応をしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	新年度になってから、園庭で鉄棒をオープンにすることが少なく、経験が少なかったことを職員間で把握できていなかった。
  （人的面）改善策	他クラスのことも幼児職員全体で、振り返りでクラスの状況などを共有していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故現場について、園関係者とともに確認し、検証した。夕方の園庭遊びの時間、鉄棒下段高さ６８㎝から落下した事故である。検証の結果、鉄棒付近に職員がついていたが、児童の成長発達に合った補助及び指導と、遊具や園庭の安全への配慮が不足していたことが、本案件の要因としてあげられた。施設として、落下による怪我の防止策として、高所遊具（雲梯）と鉄棒下にウレタンマットを敷く措置をとった。また、遊具の安全な使い方のルールを全職員で確認し、児童にも伝えたことを口頭で確認した。昨年度も鉄棒からの落下事故が発生していることから、前回の改善が十分機能していなかったことを改めて認識し、職員の立ち位置や年齢ごとの発達をふまえた対応をする必要性を感じていた。事故発生時は、フローチャートに則って、発生後の対応を行ったが、受傷した時点で、保護者へ連絡を入れるべきだったと気づきがあった。

保有機関情報

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その他