事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前9時頃から4.5歳児が園庭で遊びを開始。当時、職員3人が子どもの遊びを見守っていた。本児は、他児1人と三連鉄棒(メーカー名:●●●● 高さ:90cm)で遊び始めた。両手両足で鉄棒の真ん中につかまりぶら下がって遊んでいた際、手足を滑らせて落下。右手から地面に着き、うつ伏せ状態に着地。本児は職員に痛みを訴えた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 31
      クラス構成
      • 4歳児 15
      • 5歳以上 16
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘内側の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 8
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員の配置が鉄棒の使用を想定しない配置だった。
      (ソフト面)改善策 職員に対して安全教育の研修を定期的に行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 3
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 鉄棒の下が砂地であった。高い場所からの落下ではないが、 落下した時にクッションになるようなものがあるとよかった。
      (ハード面)改善策 落ちても怪我のしにくい素材を鉄棒の下に敷くなど、 安全対策を行う。(ゴムチップマット、ラバーターフなど)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園児の動きに合わせ、職員の配置を変える必要があった。
      (環境面)改善策 職員は、園庭全体の園児の様子を把握し、 園児の遊びや動きの状況の変化に迅速に対応するべきだった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特に落ち着きがなかったり不安な様子などはなく、いつもどおりの様子であった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]近くにいた職員は、本児が視界に入っていたものの、危険認知が遅く、 「落ちるかも」という視点では見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の滑り台の補助や虫探しの園児の対応をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・園児に対して、鉄棒の使い方や危険性などの安全教育を行う必要があった。 ・職員への危険認知の研修が必要だった。
      (人的面)改善策 ・集会やクラスでの活動時に遊具での遊び方や危険性について安全教育を行う。 ・職員の安全研修の実施。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は職員の危険予測の甘さによって起きたものだった。この事故を受け止めて、思い込みで保育しないことや、何かあったときにすぐに行動できる距離で園児を見守ることを徹底するよう指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041194
    データ提供元データ番号 2023_895
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11