事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	38
  クラス構成	３歳児 18 ４歳児 20

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右橈骨頸部骨折、右肘頭骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	9
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒に興味を持ち始め、一人で鉄棒を回れるようになったばかりであった。体の使い方が安定せず、一人で行うにはまだ不安が残る状況ではあった。
  （ソフト面）改善策	特に今の時期は、運動遊びに取り掛かり始め、盛んになってきているが体の使い方が未熟であることも含め、鉄棒の介助の仕方を会計年度職員含め再確認した。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒の下に簡易的なマットは敷いてあったが、衝撃を吸収しきれるものではなかった。
  （ハード面）改善策	鉄棒下にセーフティマットを設置し、より安全に使用できるようにする。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	鉄棒が3か所あり、保育士が全部には付ききれなかった。
  （環境面）改善策	鉄棒は、落下に備え1対1でしっかりと介助ができるようにする事を会計年度職員を含め確認した。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]本児は鉄棒（下段）で保育士の介助を受けながら前回りを行っていた。その後中段（80㎝の高さ）の鉄棒に移り、介助の順番を待っていたが、待ちきれず中段の鉄棒で前回りを行い、逆さになった状態から降りる際に右手を離しマットの上に落下した。
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]低い鉄棒で回る園児を介助していた。この日は、支援の会計年度職員が1名、急遽休みであった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]傍にいた他の保育士も、鉄棒に子どもが集まり始めたため、向かったが間に合わなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	本児が鉄棒をやりたい意思表示をしていたため「待つように」と声をかけたが、他児を介助していたため、本児が上がり始めたことに気が付かなかった。
  （人的面）改善策	子どもたちとも必ず保育士と一緒に行う事を約束事とし、確認した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	鉄棒をはじめ、体を使った遊びに自信をもって取り組める年齢にはなっているが、まだ体の使い方は未熟であることや早くやりたい気持ちを抑えられない児の気持ちを鑑みる点においても、保育者側の認識が少し薄れていたかもしれない。園児の心身の成長発達状況や鉄棒の介助の仕方を職員全体で再確認すると同時に、子供たちにも必ず保育士と一緒に行うよう、徹底することが大事である。

保有機関情報

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その他