事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:午前9時35分、園庭で水遊びを行うため、1歳児保育室に1歳児クラス10名、保育士3人が体操していたところに、0歳児クラス5名と保育士1名・看護師1名が合流して体操を行っていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:見学予定の子ども(2名)とラックで睡眠中の子どもの様子を見るスタッフ1名、それぞれ0歳児の子どもを抱っこしながら体操している子ども(1歳児8名/0歳児2名)を見守るスタッフ2名、一緒に体操しながら子どもを見ていたスタッフ1名。 当該児童の様子・活動状況:初めて水遊びが可になり、やや高ぶった気持ちで体操中ジャンプしたり、小走りになっていた。 他の園児の様子・活動内容:体操に参加していた。 【時系列】 09:25 水遊びの準備・手あそびを始める。見学をする子(1歳児2名0歳児1名)は別のスペースに移動する。 09:35 準備が完了した0歳児が1歳児保育室で合流し一緒に体操を行う。 09:40 当該児が体操しながらジャンプしたり小走りで動いてるうちにつまづき、頭から建付けのロッカーに突っ込むように転倒。泣いている児童の顔を確認したところ、左前額部より出血していたため、看護師を呼ぶ。(傷の大きさ約1㎝) 09:45 すぐに看護師が受傷部分を圧迫止血する。担任から園庭で待機していた園長へ報告。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 15
      クラス構成
      • 0歳児 5
      • 1歳児 10
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 水遊び前の準備で1歳児保育室で0歳児クラスと合同で体操を行っていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂傷等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 顔面挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (ソフト面)改善策 職員配置は問題なく、事故予防についての認識もあったが、さらに認識を強く持ち、理解を深めるために「事故防止と事故対応」資料、または過去の事例を参考に園内研修を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 体操をしている場所の広さは問題なく、つまづきそうな物や遊具の散乱等もなかった。 ぶつかった建付けのロッカーは角は丸かったが、転んだ際の勢いがありロッカーへの衝撃も大きくなった。
      (ハード面)改善策 転んだ際など、ロッカーに直接ぶつからないように段ボールの仕切り等を利用してカバーする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 A→見学予定の子どもと水遊びを行う子どもと分かれる時間に考慮が必要であった。 B→0歳児が一緒に体操に参加したが年齢差で動きも違うため一緒に行う活動には適さなかった。 C→0歳児が睡眠をとるには適さない空間だった。 D→体操に飽きる子どももおり、水遊び前の体操としての時間が長かった。
      (環境面)改善策 A→見学予定の子どもが少ない場合は水遊びを始める時に別空間に移動する。また見学予定の子どもが多い場合には体操前に別部屋に移動する等、それぞれの活動を落ち着いて行える空間を作る。 B・C→0歳児は発達や行動・動きが1歳児と違うため、体操などで個別に見守ることが難しい時は合同の活動はしない。 D→水遊び前の準備体操の必要性を考え、最低限の体操にするなど子どもが飽きない活動を取り入れていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 今年度初めて水遊びが「可」になり、体操開始前から喜んで気持ちが高ぶっている様子が伺えていた。体操中、普段よりも動きが大きく、小走りやジャンプも多かった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 0,1歳児10名を囲むようにしてスタッフが配置されていたが、担当保育士は子ども全体が見える位置にいたため、すぐに対象児の動きを止められる位置にはいなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 担当1名は子どもの動きが大きくなっていたため、他児の対応をしており、全員を見守る状況ではなかった。 0歳児担任は子どもを抱っこしながらの見守りであったため、転んだ瞬間に手を差し伸べることが出来なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 A子どもが飽き始めている様子を感じていたが、「この曲が終わるまで」という気持ちで体操を続けていた。 B子どもを抱っこしながらの見守りではいざという時の保育士動きが十分ではなかった。
      (人的面)改善策 A→子どもの様子や状況を考えて、体操を中断する、子どもが落ち着ける活動にするなどの判断を行う。 B→抱っこが必要な状況の子どもがいる場合は活動を分ける。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037262
    データ提供元データ番号 2021_569
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11