事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 散歩先の公園滑り台の階段を降りようとした際に、足を踏み外し滑るように落ちる。左に向きながら四つ這い姿勢で落下する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 低月齢児
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨若木骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園外活動中の事故発生については、園外活動マニュアルの配布のみにとどまり、訓練や研修を行っていなかった。
      (ソフト面)改善策 園外活動での注意点や事故発生時の対応について再度職員に周知する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園外活動で使用する公園の遊具だったため、対象年齢や安全性について確認できていなかった。
      (ハード面)改善策 公園で遊ぶ際には遊具の対象年齢を確認し、安全に使用できるか職員同士で検討する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象年齢に合わない遊具を使用し、安全管理が不十分だった。滑り台とブランコに分かれて遊んでおり、各一名ずつ職員を配置していたが、滑り台では傾斜面側に職員がついており、階段側を見守る職員がいなかった。
      (環境面)改善策 遊具を使用する際は、対象年齢や使用方法を確認し、使用する場合は落下や転落の可能性がある位置に職員を配置する。安全性が保たれない場合、複数の遊具を使用しない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]滑り台の階段を頂点まで登りきったところで、反対方向を向き、階段を逆走し始めた。階段を降りながら下を覗き込んだところで足を踏み外し、転落に至った。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]傾斜面側に付き、他児の見守りをしていた。階段を逆走する本児を見かけ、危険性を感じ、傾斜面側から見守っていた。注意しようとしたが間に合わず、転落してしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]ブランコで遊んでいる2名の見守りをしており、対象児の動きをみていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 滑り台に付いている職員は危険を察知した時点で、動く必要があった。また、他職員も周囲の状況に目を配る必要があった。
      (人的面)改善策 本児の特性を理解し、危険を察知した際にすぐに止められる位置に保育者を配置する。職員間で連携をとり、危険を察知した時点で声を掛け合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 公園内で遊ぶ際に遊具の適正年齢を確認することは、安全に遊ばせるためには必要不可欠である。改善策にあるように、園外保育で利用している公園の遊具については、全職員で情報共有し合い、子どもたちの発達や特性を理解把握し、安全保育につとめていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041565
    データ提供元データ番号 2023_1266
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11