事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	30
  クラス構成	３歳児 15 ４歳児 15

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	5.口腔内受傷
  負傷・傷害部位	2.顔面(口腔内含む)
  診断名	転倒により左前歯亀裂

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　2　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	何も落ちていないところでも、上履きについた水や砂で転倒するかもしれないリスクを職員で把握していなかったのと同時にトイレの安全・衛生管理マニュアルが実施されていなかった。
  （ソフト面）改善策	今回の事故で他にどのようなことが起こりうるかを職員同士で話し合いリスクマネジメントを行う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(1)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　毎日　)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(12)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	トイレ近くでの転倒であったため、トイレの環境を見直す必要があると考えた。トイレは、室内と戸外からの両方から利用できるため、砂汚れが多く確認される。また、遊びを中断し、焦ってトイレへ来る子も多いため、尿汚れや水道周りは水滴が落ちていることがある。エントランス部分は子どもの椅子を置く場所であるが、決められた枠内に収められるように習慣づいているため、椅子への衝突は考えにくい。トイレは保育者にとっては死角になりやすい。子どもの行動からしてもトイレから出た子は走りやすく、リスクが高いエリアといえる。
  （ハード面）改善策	他のトイレに比べ、事故時に利用していたトイレは、室内外からの汚れが付きやすいため、定期清掃は昼、夕方の２回清掃を実施する。砂汚れ等があるため、他のトイレとは異なり、より細かな手順が必要。子どもが使用後は汚れる可能性もあるため、随時掃除ができるように、水滴や砂汚れなどの汚れをすぐに撤去するためのモップを常備し、トイレの状況を確認した職員が汚れを確認した際に、すぐに処置できるようにする。スリッパを導入することで、外からの汚れを防ぐとともに、子どもの行き急ぐ行動を抑制する。現在使用しているペーパーが柔らかな素材で端切れが落ちやすく、踏んで滑る可能性があるため、固い素材に変更する。ランチルームに向かうドアのところに小さな段差があるため、事前に子どもたちに危険個所を周知していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	トイレは死角となりやすいため、テラスやトイレに行っている子の情報を共有しづらかった。
  （環境面）改善策	トイレに行く時は大人に声をかけるよう、伝えているが、戻ってからも声を掛けるように伝えていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]いつも通りであるが、なかなか遊びが見つけられず大人のところに何度か来て遊びを見つけていた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]本児の近くに配慮児もいたため、その児童を見ながらスタッフ一人が本児を見守っていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 同室内にスタッフがもう一人いたが、全体を見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	自由保育中で基本的にトイレは、本人に任せていたが、トイレが死角になる大人の立ち位置であった。
  （人的面）改善策	トイレが死角とならないような大人の立ち位置を意識していく。 発達に応じて、事前に転びやすいところについて声掛けを行うようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本事故は、トイレ利用後に、トイレ近くでの転倒による事故であった。 園は、事故の要因としてトイレ環境の不整備を挙げ、改善点を上げている。また、大人から死角になりやすいことや、子どものトイレの使用状況について再認識している。本事故で認識したことを今後の保育に反映できるよう、保育士の立ち位置、子どもたちに対するトイレ使用方法の指導等再検討し職員で情報共有していくことを助言する。また、当該児に対する配慮は適切であったのか、本児に限らず同様の事故再発防止に向けて必要な配慮事項の再確認、全職員の情報共有するよう助言する。

保有機関情報

類似

その他