事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児の健康状況は良好。午前9時50分、散歩準備をしていて、玄関に止めてあった立ち乗りワゴンに乗っていた。他児が乗るのにワゴンの扉を開けていた所、本児が扉から降り、扉が坂になっていたため、前のめりに転倒。両手をついたが間に合わず、顔から地面にぶつけた。保育士が確認した所、前歯の歯茎から出血していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯根脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ベビーカーの乗り降りの際のやり方を変更した。その時に危険箇所、注意点等の話し合いをきちんとしていなかった。
      (ソフト面)改善策 ベビーカーに乗っている子どもに必ず保育士が一人つく。ベビーカーの扉は開けたままにせず、子どもが乗ったらすぐに閉める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 平坦な場所にベビーカーは置いていた。しかしベビーカーの降り口が斜面になっていたが転倒するという予測を立てていなかった。
      (ハード面)改善策 転倒、事故に繋がるという予測を立て、職員間で共有して保育にあたる。必要に応じてマニュアル作成も考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 玄関内で靴を履く子ども、準備が終わりベビーカーで待機していた子どもと両方を見る保育士が1名だった。
      (環境面)改善策 ベビーカーで待機している子ども、靴を履く子どもを見る保育士をそれぞれ1名ずつ配置する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]体調は変わりなかったが、普段からあちこちに興味がいき、動きが活発な子どもであった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]玄関で靴を履く準備をしていた子どもと準備を終えてベビーカーに乗って待機していた子どもを保育士1名が両方の様子をみていた。転倒した子どもに向かったが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭でベビーカーに乗っていた0歳児を保育士1名がみていた。園内でおむつ交換をしていた保育士が1名だった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 玄関内と外を保育士1名で見るのではなく、おむつ交換を他の職員に頼み、保育士が2名で見るべきだった。
      (人的面)改善策 おむつ交換など突発的な状況でも、子どもを保育する人員をしっかりと確保する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ベビーカーの扉が開いていたにも関わらず職員がそばについていなかったことは改善すべき点である。子どもの状態を把握し職員同士が声を掛け合い役割分担をする中で子どもが安全に過ごせる仕組み作りをの実践をしていってほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041618
    データ提供元データ番号 2023_1319
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11