事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 一時保育室内で、4歳女児、3歳男児、2歳男児2名の4人を保育士1名で保育をしていた。2名は机上で遊んでいたが、2歳児の二人は厚さ5㎜位の磁石の遊具を持って、追いかけっこをして室内を走って遊んでいた。部屋の巧技台付近で転倒して、起き上がった時は出血はなかったが、保育士が様子を見に行くと口腔内から大量に出血する。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 10月 発生時間帯 7.午後 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 4 クラス構成 - 学童 0
- その他 一時保育室 4
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 1 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 2歳 性別 男 被害者特記事項 特になし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 5.口腔内受傷 負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む) 診断名 右上第二乳側切歯の歯茎の裂傷
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 3.未実施 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故が起きた時間帯に保育にあたっていた保育士が、通常の担当ではなく幼児クラスの担当保育士だったため、園児同士の関り合いについてよく把握していなかった。やや興奮状態で関わりあっていたが、様子を見守っていた。 (ソフト面)改善策 一時保育室は、通常の保育とは異なり、毎日登園しているわけではなく、園児も毎日違いクラスの雰囲気も異なるため、保育士はその様子を把握している必要がある。担当保育士が病休などで、違った保育士が保育にあたる場合は、人数が少なくなっても複数の保育士で保育にあたるようにする。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 普段は、園児が絵本を読んだり、個別遊びで椅子がわりに使用していた巧技台だったが、園児の転倒時にぶつかった可能性があり、カバーをかけるか、他のもので代用する必要があったと思われる。 (ハード面)改善策 巧技台は、一時保育室内に置かないことにした。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 午前中は、園外保育を取り入れて、体をたくさん動かして発散して過ごしている。一時保育室では、随時の降園のため、その都度、保育室の園児は不安定になり、保育士の配慮が必要になる。 (環境面)改善策 緊急時に代替保育者が保育にあたる場合は、特定の保育士が園児の様子や保育の内容の情報共有をしている中で行うようにする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]午後の保育で、普段の女性保育士ではなく、男性保育士が保育に入ったことで、普段の約束を忘れて友だちと追いかけっこ的な遊びを楽しんでいた。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]至近距離で様子を見守っていたが、園児の動きを追い切れず、保育士の目の前で転倒したが、正面の様子をよく把握できなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]同じ部屋の入口で、保護者連絡の記録をつけていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 遊具や玩具は、使用の仕方があり、今回の玩具に関しては、通常は机上での遊びとして使用している。今回は、持って友だちと小走りしていたため、座って遊ぶことを勧めるか、玩具を置くようにすすめる必要があった。 (人的面)改善策 午後になり、園児の注意力が散漫になる時間帯には、遊びの工夫が必要だったと思われる。保護者の迎えなどで、園児が落ち着かなくなるので、特に男児には体操や体を使った遊びをたっぷりして、その後、落ち着いて過ごせるような保育をしていきたい。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 時間帯や人数、子どもの日中の様子や疲れ具合など様々な想定を行いながら活動を行っていく必要がある。その中で重要なことは想定の中で危機予測を行い、職員間で共有していくことである。こういったことが2度と起こらないような仕組み作りをしていくべきである。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_041620 データ提供元データ番号 2023_1321 初回掲載年月日 令和6年9月10日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11