事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:45 母親と登園 「眠い」とぐずって登園。 09:00 母親と別れてからは、すぐに泣き止み、身支度をして体操のために外へ出る。体操後は、砂場で型抜きをしながらままごとをして遊ぶ。 10:00 戸外遊びで本児がイチョウの葉を拾って立ち上がり歩き出した所に、すれ違いざまに歩いてきた他児の左肩と本児の右肩とがあたり、転倒し左肘をぶつける。すぐに立ち上がりそのまま片付けをして室内に入る。靴を片付ける際に、左手を全く使おうとしないため、関節の可動を確認すると痛がりスムーズに動かすことができなかった。 10:20 腫れはあまり感じられなかったものの痛みがあるため、保護者に連絡をとり、受診の旨を報告する。木曜日ということで、かかりつけ医が休診であったが、市外の系列病院が診察しているため、その病院を受診する。受診する頃に左肘あたりが腫れてくる。 11:00 母親が病院まで来て下さる。 12:00 レントゲンを撮り医師の所見を一緒に聞く。骨折のズレがあり、手術が必要となる可能性もあり当院での治療が難しいとのことで、総合病院を紹介される。 13:20 現地で待ち合わせをし、紹介状を持って受診する。 16:00 再度詳細なレントゲン検査の結果、手術が必要となる目安の骨折のズレが2㎜以上とされており、本児の場合は2㎜以下であった。ひとまずギプスを装着し経過観察をし、週明けに再受診し、その時のズレによって手術の判断をしていくとのことだった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 12月 発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 4.3歳児クラス 人数 20 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 被害者特記事項 特になし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外) 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 左上腕骨外顆骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 片付け中、泣いている他児の対応をしていた保育士と片付けが終わった子どもに集まるように指示を出していた保育士とに分かれていた。子ども達の動きを予測する事が不十分だった。 (ソフト面)改善策 子どもの動線を考えた保育士の配置、広い視野等、常に全体を把握していけるように、場面や状況ごとに具体的にあげながら考えていく。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ハード面)改善策 特になし -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 イチョウの葉を夢中で拾って集める子ども達の姿から周りを見る意識が低くなる事が予測される。また、落ち葉を見る事で視線が低くなり、他児の姿が目に入りにくくなる可能性があったと考えられる。 (環境面)改善策 様々な子どもの動きを予測し、子どもを見渡せる保育士の配置、危険箇所の共有をしていく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]接触した他児も対象児もどちらも走っていなかったが、転倒した際に手がつけず左肘から転倒し一箇所に体重がかかったと予想される。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 泣いている他児の対応をしており、対象児の動きを予測し咄嗟に対応できていなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]片付けが終わって集まってきている他児の対応をし、接触した他児の動きは見ていたが対象児の動きまでは把握できていなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児は、昨年も自宅で転倒した際に手がつけず、肘をついて骨折をしているため、日頃から転倒すると手が出ない事が予測できる。 (人的面)改善策 準備体操、バランス感覚や瞬発力等、体力作りを意識した遊びを取り入れたり、日頃から、転倒しそうな時や転倒時には手をつくよう声をかけたりしていく。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 戸外遊びが終わり、片付け中の子ども同士の接触であり、両者とも落ちついた動きではあったが不意な接触のため転倒し骨折となった。子どもが見渡せる保育士配置の見直し再確認する。日々の保育の中で、準備体操、バランス感覚、瞬発力等に関した遊びを意識的に取り入れ、子ども1人1人の体力強化につなげるよう伝えた。今後、転倒した時に自分の身が守れる動きができるようにつなげてほしい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_041733 データ提供元データ番号 2023_1434 初回掲載年月日 令和6年9月10日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11