事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午睡時、当該児童がトイレに行った際に、先に個室トイレに女児が入っていた事がわからず、無理に扉(大きさ、縦76.5㎝×横57、5㎝×厚み2.2㎝)を開けようとして下から持ち上げたところ、扉が外れて当該児童の右手小指が扉と床の間に挟まれた。患部の消毒を行い、保護者同行で受診したところ、「右小指末節骨骨折」とのことで、患部を消毒し、固定した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 自閉症スペクトラム
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右小指末節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ソフト面)改善策 今回の事故を全職員で情報共有し、マニュアルを再確認する等、危機管理意識の強化を徹底する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 2~3 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 トイレの扉の点検が十分ではなかった。
      (ハード面)改善策 設備点検を定期的に実行する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 当該児童については一人でトイレに行かせるべきではなかったところを一人で行かせてしまった。(こどもの安全が確保出来ていなかった)
      (環境面)改善策 ・他の人が入っている場合は扉を開けないように子どもたちに知らせる。 ・保育士もトイレに同行する。 ・定期的に扉の点検をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]午睡中に尿意を訴え一人でトイレに行った。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他児の睡眠時の呼吸チェックや布団のかけ直しをしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他児の睡眠時の呼吸チェックをしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段は排泄には付き添うが、午睡時間で落ち着いていたので、当該児童だけで行かせてしまった。(後で職員も様子を見に行くつもりだった)
      (人的面)改善策 トイレに行く際は必ず付き添い、様子を見守るようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該児童は支援が必要で、トイレに付き添う必要があるという認識があったとのことなので、今後は同じことが繰り返されないように職員間で役割分担を明確にしていただきたい。 また、園の振り返りにもあるように、定期的に施設内の点検を徹底していただきたい。 さらに、こども達に対しては、日々の保育の中で、「扉を押しても開かない場合はノックをする、入っていれば返事をする、返事があれば他の個室に行く」等、トイレ使用時のルールを具体的に伝えていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041781
    データ提供元データ番号 2023_1482
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11