事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:51 登園。雨天のために午前中は室内遊び(制作活動、積み木、ボードゲーム等)を行う。昼食は普段通り食べ、午後は午睡無しで室内遊びをして過ごす。 15:00 おやつ 16:00 地域交流室(ホール)に移動。うんどう遊びに向けて、ダンスやサーキット遊びを行う。サーキット遊びの高さ103㎝の可動マットからジャンプする活動を実施。マットに登った際、天井に手を伸ばしそのままバランスを崩した。その拍子にジャンプする。足から着地したが、勢いが止まらず、手を強く着く。本人が痛がる素振りを見せたために看護科へ。看護師による視診で骨折の可能性が高いと判断、添木にて応急処置。保護者へ連絡し受診許可を得る。●●整形外科を受診(担当保育士・看護師付き添い)レントゲンの結果、骨折と診断。 18:15 保護者が園に到着。(謝罪・状況説明・今後の対応についてお伝え) 18:35 病院より帰園。 18:40 降園 【翌日】 10:00 ●●整形外科再受診。(保護者様、保育士付き添い)ギプスの確認を行い問題なし。1週間ごとに受診(レントゲン検査) 【●月●日】電話にて父親にも園長より謝罪。事故内容を在園児保護者さまへの共有の了承をいただく。 【●月●日~現在】保育専門家による職員研修実施中。  【●月●日】対象児保護者様へ報告書にて経緯説明。 【●月●日】全在園児保護者へ事故内容の周知。 【●月●日】●●整形外科受診(看護師付き添い)、回復傾向。 【●月●日】●●整形外科受診(看護師付き添い)、回復傾向。                        【●月●日】●●整形外科受診(看護師付き添い)、回復傾向。 【●月●日】●●整形外科受診(看護師付き添い)、回復傾向。 【●月●日】●●整形外科受診予定、ギプスが外せる予定。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 12
      クラス構成
      • 3歳児 4
      • 4歳児 5
      • 5歳以上 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 身長約105㎝、体重約18㎏、可動マットの高さ(103㎝)
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左橈骨・尺骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 管理者の保育管理不足。事前準備不足による危機管理意識の低下。職員の知識、スキルの不足。危険個所の共有不足。
      (ソフト面)改善策 事故発生後、次の日より、保育専門家による保育指導の実施。 即日で全職員に意識調査等振り返りを行う。 職員全体で該当事故の振り返りを行い、危機管理意識・それぞれの保育スキル向上に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 96 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 着地マットの厚み・クッション性の不足。
      (ハード面)改善策 様々な遊びに対応するために、遊びに合ったマット・クッションを用意・購入する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 対象児の身長と可動マットの高さがほぼ変わらず、本児の運動能力に適していない高さであった。 子どもの発達機能の予測と、これまでの経験不足に対する配慮が甘かった。
      (環境面)改善策 事前に職員間で話し合いを行い、適した内容であるか、配慮が十分であるか確認をしてから活動を行う。活動前にしっかりと活動内容・危険箇所を子ども達に共有し、子ども達自身に危険回避できる知識を共有しておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]運動あそびに積極的で興味や関心が高かったことにより、テンションのコントロールが難しい様子があった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]手の届く範囲で活動を見守りながら、配慮や声かけを行っていた。事故が起きた際も同様の距離で見守りを行っていたが、声をかけようとした際には本児が飛び降りる形となり支える事が出来なかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児の姿は目で捉えて見守っていたが、マットで前転や横に寝転び転がる活動の見守り、配慮を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 難易度の高い活動を事前準備なくしてしまった点(準備運動的遊びが少なく、子ども達の運動機能の発達度合いの予測が甘かった) 細かい事前打ち合わせをせず、工程的に危険が伴う箇所を2ケ所作った点。また経験則に基づき、だろうの判断で環境構成や配置を行ってしまった点。
      (人的面)改善策 子ども達の運動機能の発達に合わせた、軽度な内容から始め、準備ができてから徐々に難易度を上げていく内容を検討する。 活動を行う際には自身の経験則に頼るのではなく、知識や複数職員で確認して環境構成・活動内容の確認を行う事を徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 運動遊びにおいて、子どもがバランスを崩す事は、予想される姿であるため、改めて、職員の補助の付き方や見守り体制の強化の指導をお願いしたい。また、年齢・発達に適した遊びであるかも含め、子どもの姿ベースの保育計画の振り返りを行うとともに、事故防止の取り組みをお願いしたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041799
    データ提供元データ番号 2023_1500
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11