事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 09:00 登園。健康状態良好、機嫌もいつもどおりであった。 10:10 園庭にて自由遊びをはじめる。 10:20 自由遊び中に事故発生。園庭遊具(吊り橋)のアーチに飛んで掴まる遊びをしている際に起きる。1度目は掴んで降りることができたが、2度目に飛んだ際にアーチが掴めず臀部から落下する。地面からアーチまでの高さ148cm、本児の立ち位置は地面から少し高くなっており、高さ25cm位であった。落下後、目撃していた保育士が外傷のチェックをする。目立った外傷が無かった為、砂等を払い落ち着かせ園庭の腰掛けに座らせ様子を見る。 10:30 室内へ移動の準備をしていたが泣き止まなかった為、看護師に視診、触診してもらう。看護師は目立った外傷が無いがひびの可能性ありとの判断だったが、部屋に布団を敷き寝かせ、病院へ行く準備をしながら様子を見る。 11:30 入園式が終わり施設長が本児に様子確認したところ、うとうとしつつも痛みを訴える。 11:35 整形外科へ連絡を取り連れて行く。 11:55 整形外科に到着後も本人が泣き止まない為、痛む箇所を特定できない状況で視診触診してもらい臀部・太もものレントゲン撮影をする。診断としてはレントゲンは「異常なし」、泣いているのは打ち身で痛がっているのではないかとのことであった。明日もう一度通院をするよう言われ帰園する。 13:30 帰園し、保育室へ連れて行き、昼食を食べさせて様子を見ながら午睡をさせた。 15:10 起床後も足の痛みを訴える為、保健室へ移動しベッドに寝かせ安静にし様子を見る。 16:00 横になっている間は表情も落ち着いていたが起き上がらせた際に泣いて痛みを訴える為、どこが痛いかを改めて聞いた所、左足の脛が痛いと話をしたので施設長が午前に受診した病院とは別の整形外科へ連絡を取り連れて行く。痛みを訴えていた左脛のレントゲンを撮ってもらったところ、左脛を骨折していると診断された。 17:00 病院から保護者に連絡をとり病院に来てもらうよう伝える。 17:45 保護者病院に到着 謝罪をし、医師から診断結果について改めて話をしてもらう。●●病院に紹介状を書くのでそちらで診察を受けるよう指示を受ける。その後、処方箋等受け取り帰園した。 18:30 園に戻り、兄弟の引き渡し等を済ませ、保護者に改めて謝罪した。 【翌日】 09:30 本児、保護者と●●病院で合流する。 レントゲン撮影を行い、診察を受ける。診断結果は左脛の骨折であった。処置としてはギプス固定である。医師より1週間後にもう一度受診をし、骨の状態を確認し、状況により手術とのことであった。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 4月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 21 クラス構成 - 3歳児 10
- 4歳児 11
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 左脛骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 12 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危険予測や危機管理の認識の甘さ。 職員研修を行う前に園内(園庭)での活動を行った。 (ソフト面)改善策 職員間による連携、危険予測、危機管理の周知徹底 園児の行動傾向の把握、観察、共有 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 12 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 12 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ― (ハード面)改善策 園児の遊具に対する扱い方の指導の徹底 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 年度初日だった為、活動内容を含め、細心の配慮が必要であった。 その日の園児の気持ちの盛り上がり等細部への観察が甘かった。 (環境面)改善策 園児の遊具に対する扱い方の指導の徹底 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特別興奮している様子もなく、いつも通りのテンションであった。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象児が1度目に飛んで掴まる遊びをしている最中に注意をするが、2度目を行い落ちてしまう。その際に手を差し伸べることができなかった。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他児の遊びを見守っていた。 支援児の補助を行っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児に関わる職員の認識の甘さ。 発生現場の職員が園児の全体把握ができていなかった。 (人的面)改善策 職員の立ち位置の徹底 咄嗟の判断力、行動力の訓練・向上 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 年度当初は、新入園児への対応等により園内の雰囲気が通常と異なる場合があり、児童への対応に、より一層の慎重さが必要である。安全対策や事故発生時の対応について改めて園と確認し、再発防止に努めたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_032649 データ提供元データ番号 2018_248 初回掲載年月日 平成30年9月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11