事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 18:00 本児は園庭の太鼓橋(高さ150㎝位)にのぼり、そこからぶら下がって地面に着地して遊んでいた。2回目にもう1度太鼓橋にのぼり、またぶら下がって着地しようとしたが、バランスを崩して着地した時右ひじをついて転んでしまった。動かすと「痛い」、右手のグー、パーができない。受診が必要と判断。 18:05 ちょうど迎えに来ていた本児の保護者(父親)へ怪我のことを伝える。痛がっているので、本児の保護者(父親)と担任と一緒に病院へ行く。かかりつけ医が診療が終了していたので、市民病院の救急を受診。レントゲンだけでは状態がわからず、CTをとって初めて骨折したことが分かる(上腕骨外側上顆骨折)。シーネで固定し、全治6週間と診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 2歳児 2
      • 3歳児 1
      • 4歳児 1
      • 5歳以上 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 レントゲン検査で診断わからず、CT検査までして骨折と診断された。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨外側上顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園庭での事故発生直前まで、園庭にいる当該児の近くに職員はいたが、打ち合わせのために園舎の方へ向かった。その際、園舎側からも児を確認できており、大丈夫だと思い、離れてしまったため。
      (ソフト面)改善策 持ち場を離れる際は職員間での連携を図り、たとえ短い時間であっても配置がない空白の時間が生じないようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 太鼓橋から落下した際の安全対策が不十分だったため。
      (ハード面)改善策 太鼓橋の下にマット(クッション)を敷く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭に職員配置がない時間が生じてしまったため。
      (環境面)改善策 職員配置を徹底し、特に高所での遊びの際には、職員を必ずそばに配置する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]18時ごろ、お迎え前に園庭の太鼓橋に登り、そこからぶら下がって地面に着地して遊んでいた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]職員との打合せのため、園舎の方へ向かった。園舎側から児を確認できていたため、短い時間なら園庭を離れても大丈夫だろうと判断した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]太鼓橋が見える部屋で他の残っている園児をみながら、該当児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園庭に職員配置がない時間が生じてしまったため。また、職員が園舎へ向かう際に室内で遊ぶよう声をかけなかったため。
      (人的面)改善策 職員配置を徹底する。また、18時の職員数が少なくなる時間帯は室内でまとまった保育をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件は18時頃のお迎え時に発生した事故。園庭に児がいる時間帯に園庭に職員配置がなかったことが大きな問題のため、職員配置を徹底する必要がある。また、18時頃の職員が少なくなる時間帯では室内でまとまった保育をする等の工夫が必要と考える。また、どの時間帯においても高所での遊びの際には職員をそばに配置する等の配慮が必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041849
    データ提供元データ番号 2023_1550
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11