事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後4時頃、1歳児保育室には9人の園児がおり、担任2人で保育を実施していた。園児たちは、周りにマットを敷いた手作り段ボール遊具で遊んでいたが、そのうちの1人がマットを歩いて別の場所へ移動する際に転倒し左腕を骨折した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 障害物があるないに関わらず、転倒することが多い。身長約88cm、体重約15kg(●月計測分)。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外踝骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/数年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担任1人は段ボール遊具で遊ぶ園児のそばに付き、もう1人の担任は降園準備をしつつ近くにいる園児の見守りをおこなっている。
      (ソフト面)改善策 配置としては問題ない。必要なことを必要時に実施している。遊具の配置の見直しを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/月
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/月 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/月 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園児が転倒したマットは、段ボール遊具の周りに落下転倒時の負傷を防ぐために設置していたマットであり、衝撃緩和のため、硬いものではなくやわらかい為、歩きにくさはある。園児が遊具を押して遊んでいるうちにマットの端がズレ少し角が浮いていた。
      (ハード面)改善策 段ボール遊具の配置、周辺のマットの配置の見直しを行ってもらう(●/●済)今後随時、マットの機能が果たせる状態に整っているかの確認。園児が動かしたとしてもすぐに戻すもしくは動かないように固定を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 降園が重なっているわけでもなく保育者が園児を見守ることができている状況であった。保育環境は園児それぞれ好きな遊びを行える環境になっている。玩具なども散乱しておらず保育環境は整えられている。ハード面に記載していることと重なるが、マットや大型の段ボール遊具を園児が押して遊んでしまいズレが発生することがある。
      (環境面)改善策 園児の興味・発達に応じた遊びができる環境構成を心がけている。マットや遊具などズレていたら随時戻す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]普段は活動的であるが、事故発生時は15時のおやつも食べ、満たされた状態で段ボール滑り台でなごやかに遊んでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]段ボール遊具の上に登っては飛ぶ・滑り台を降りたり登ったりする様子を、1人は降園準備をしながら、1人は環境を整えつつ対象児の行動を見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]クラス内にいた職員は担任の2名のみ。他の職員は事故発生のクラス内にはいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 配置人数は適切である。
      (人的面)改善策 園児の行動の全てを把握することが最善ではあり、職員は常に気にかけて行動をしている。今後も継続し丁寧な見守りを心がける。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児9人に対し2人の保育士が配置されており、1人は段ボール遊具で遊ぶ園児を見守り、もう1人は降園準備をしつつ近くの園児を見守っており、問題はない。しかし、当該園児は、日頃より障害物があるないに関わらず転倒することが多い子どものため、クッション性のあるマット上で転倒したものと思われる。園には、注意が必要な子には特に目を配るよう口頭指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041912
    データ提供元データ番号 2023_1613
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11