事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	9
  クラス構成	１歳児 5 ２歳児 2 ３歳児 2

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	1.意識不明
  負傷・傷害部位	1.頭部
  診断名	頭部強打、臀部強打、全身強打、左額の擦過傷

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(1)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	危機管理マニュアルの共有が出来ておらず、事故予防に関する研修を定期的に行っていなかった。「遊具使用マニュアル」を作成しておらず、事故の事前対策を具体的に示せていなかった。各遊具の使用の仕方や基準、年齢と人数、どこに危険があるのかなど、事前の遊具使用方法や注意について、職員間での共有と理解が出来ていなかった。
  （ソフト面）改善策	危機管理マニュアルの共有を行ない、事故予防に関する研修を定期的に実施する。「遊具使用マニュアル」を作成して、事故の事前対策を具体的に示し、共通理解を図る。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　48　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　48　)回/年
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　3　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	「遊具使用マニュアル」がなく、各遊具の使用の仕方や基準、年齢と人数、どこに危険があるのかなど、事前の遊具使用方法や注意について、職員間での共有と理解が出来ていなかった。
  （ハード面）改善策	高いところで遊ぶ遊具を使用をすべて一時停止し、該当遊具やその他遊具の撤去や今後の使用方法も含めて検討する。0・1・2歳児は、1m以上の高さでは遊ばせない。遊具使用マニュアル作成し、職員や保護者間で共通理解したうえで再開する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	園庭にいた職員の連携がお互い連携が見られなかった。園庭にいた1名の保育士は、1名の排泄の為に一時的に園庭から離れたあとで園庭にいた園児に意識がなかった。園内にいた職員は、ほとんど園庭への意識がなかった。園長と主任は一時的に同時に外出しており、園庭の確認を怠る形となった。
  （環境面）改善策	園庭遊びの際は、必ずクラス担当者がいる形で複数で見守りを行ない、見守り位置を決めて、お互いに流動的に全体を見守りながら、職員間での連携を行なう。職員一人ひとりが勝手な行動をしないよう徹底する。園長・主任への事故発生時の速やかな報告を徹底する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]1時間程前に園庭に出て遊び始め、本児がジャングルジム遊び始め上部で登っていたところ、10分後に3段目（150㎝程）の高さから、左足を滑らせ内側から地面へ転落し、臀部と後頭部及び全身を地面に強打した。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]クラス担当者は、他の保育士補助員に対象児の見守りを任せて、他の複数名の園児を見守る形となっていた。事故発生前から対象児がジャングルジムで遊んでいたのは把握していたが、注意喚起を促さずに降ろす行為を怠り、保育士補助員に任せきりとなった。事故発生時は、別の園児1名に付き添ったままで事故発生に気づいていなかった。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]対象児のそばにいた保育士補助員は、ジャングルジムで遊ぶ2名の園児を至近距離で見守っていたが、別の園児1名を保護している間に対象児が転落した。直後に対象児を保護した。他の保育士1名は、園児1名に付き添いテラス付近で靴を履かせていたため、事故発生に気づかなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	事故発生前から、対象児含めて1歳児2名がジャングルジムの1.5ｍを超える高いところで遊んでいたが、保育士が事前に危険を予測して園児を降ろすことが出来なかった。担当者をはじめ、経験ある保育者などから、新人職員へリスクについて事前に注意喚起や配慮事項の指導が足りなかった。
  （人的面）改善策	遊具使用マニュアル作成し、職員や保護者間で共通理解したうえで再開する。 園庭での見守り方や職員間での連携や配慮事項のルールを再度検討し徹底する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	改善策にあるように、遊具の対象年齢を確認し、年齢を考慮した使い方について共通理解を図るとともに、子どもそれぞれの能力を把握しておく必要がある。また、特に室内より広い園庭で活動する際には、保育者は広い視野を持ち、他の保育者の位置を把握し、子どもの動きを予測しながら危険を察知する必要があり、子どもに寄り添いながら注意を促す対応が求められる。 また、保育士や補助員の役割を再度確認し、適切な連携を図ること、さらに、事故後の処置等、対応が適切であったか振り返ることも必要である。

保有機関情報

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その他