事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児の体調は良好。 16:40 隣接する幼稚園のホールで遊んだ後のエアーマットを、園児がいる状態で2名の保育士が片付けのために立て掛けたが、倒れてきた。本児がそのマットの下敷きになり、後頭部を床で打撲。腫れはなかったが、泣きながら嘔吐しそうな様子がみられたので、タクシーにて主任が付き添い、脳神経外科を受診。母親と病院で合流。問診、指診の結果、異常なしと診断。 【●月●日】 午後、母親の抱っこから降りようとしないため、足の痛みを疑い整形外科を受診。レントゲン撮影の結果も異常なし。ただ痛がるのでサポーターを巻いてもらう。 【●月●日】 登園。立ち上がることをしない以外は食欲もあり、午睡もして機嫌よく過ごすが、足は全く着こうとしないため、夕方別の整形外科を受診。レントゲン撮影の結果、大腿骨骨折が判明。ギブス装着。次回の診察でギブスに問題ないかを診る。完治まで約1か月との診断。 【●月●日】 夕方受診。ギブス装着状況も問題なく、1か月後くらいにギブスを外して、リハビリを行っていく予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 12
      クラス構成
      • 1歳児 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 当日は朝から大雨警報が発令していて戸外遊びができなかったので、休園となっていた隣接している幼稚園のホールで、身体を動かして遊んでいた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右大腿骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 1歳児2クラスの合同保育中で経験年数の少ない保育士とパート保育士の配置になっていた。
      (ソフト面)改善策 その場で正しい判断ができるよう、経験のある保育士と配置を組んだり、繰り返しの研修により、経験年数が少ない保育士も適切な判断ができるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 エアーマットで遊んだ後、保管場所としてホールの壁に立て掛けていた状態だったので、使用後も同じ状態に戻そうとした。
      (ハード面)改善策 大きなマットで保管場所が立て掛けるしかなかったようだが、すぐに幼稚園に連絡して改善してもらった。平置きにする、又は立て掛けた前に倒れないように鉄棒を置く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 気象警報発令により幼稚園が休園となり、幼稚園のホールや遊具を借りて遊んでいた。エアーマットが立て掛けていることは知っていた。
      (環境面)改善策 1年間同じ場所で保管されていて怪我もなかったことで、危険を見通す気持ちが薄れていたと思う。ヒヤリハットとしてその感覚を改めて持つようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]元々活発に行動するタイプではないので、広いホールでも走り回ってはいなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]子どもの見えるところにはいたが、倒れると思っていないマットが倒れたことで、気づきが遅く間に合わなかったと思われる。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]消灯、泣いている子の対応など、同じ場所に居ながら、違うことをしていたため気づけなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員間での役割分担や声かけなどの連携ができていなかった。子どもがいるところで準備や片付けをした。立て掛けたマットを触りにいく子どももいた。
      (人的面)改善策 子ども達を安全なところに集めてまとめる人、保育室に連れて帰る人など、それぞれの役割を決めて、活動片付けは子どもがいない状況で行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子供がホール内で自由に遊んでいる間に保育士がエアーマット等の片付けをしていた。エアーマットは斜めに立てかけただけで転倒防止策は講じられておらず、かつ子供は自由に近づける場所であった。 エアーマットはクッション性があるので接触自体による怪我はないが、大型のため下敷きになると重みで体が圧迫されたことが予見される。エアーマットの置き場所は原則平置きが望ましく、立てかける場合は鉄棒だけでなくフックで固定するなど検討できないかを園に伝える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037203
    データ提供元データ番号 2021_510
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11