事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 通常通りに登園し、通常通りに過ごしていた。午睡もいつも通りにとり、ご機嫌に起きたばかりだった。本児はよく笑い、手を振ったり意志表示も見せていた。 14:30 0歳児保育室では離乳食をすでに食べている子とちょうど、離乳食に送られた子3名と保育士3名。隣のプレイルームに本児が目覚めてちょうど連れてこられた時に事故が起きた。 14:40 病院や保護者への連絡。 14:50 病院へ行くため保育園を出発した。事故発生時、本児を抱っこしていた保育士が外向きに、本児の両足の膝の下に保育士の両腕を入れるように抱っこしていた形で、事務所の職員に顔を見せにいった瞬間、保育士が左から顔を覗き込み、本児は右側に倒れこみ、頭から落下した。右腕で支えようとしたが、支えきれず、頭から落下し床に頭を打ったと思った。 15:50 通院では頭は問題ないとのことで、帰園。 16:00 おやつを食べ、お迎えまで入眠。 16:30 祖母のお迎えで帰宅した。 【●月●日】 01:30 寝返りやハイハイ、つかまり立ちをしないということで、園長携帯に連絡があり、●●病院へ通院。その時点でも頭を打ったという保育園からの連絡だったので、問題ないと帰宅。 10:30 次の日の朝になっても同じような状況が続き、再度小児総合病院へ通院。足のレントゲンを撮り、大腿部骨折が判明。 落下時、頭から落ちた姿から、頭を打ったという認識が強く残り、脳神経外科を受診したが、1.3メールという高さ(次の日高さを図った)からの落下という点で、頭だけでなく全身の状況をくまなく診て、はっきりとしてことがわからなくてもピンポイントの専門医ではなく、●●病院への受診を選ぶことが望ましかった。 【第2報】 【●月●日】大腿部骨折の診断後、ご夫婦(本児も一緒に)で保育園に来園し事故の状況を説明をする。 【●月●日】2回目の通院に引率。ドクターからの説明では安静だけれども、保育園でそれが守られるのなら、保育園に行くのは良い。保護者から、今後保育をする場合の登園から降園までの時間の1対1の保育が可能なのか、またその保育の内容、事故当時の子どもの人数と保育配置、頭を打ったという保育園側の判断について、どうしてそうなったのか?など、複数質問があった。 【●月●日】3回目の通院。状況を伺う予定。●日に保護者から事故の関する件で質問を受けたので、その説明をする予定。 【●月●日】個別保育開始予定。 【●月●日】当該児童保護者と面談(17:00~18:00)保護者からどうしてこのような事故になったか、細かな質問を受けひとつひとつ答える。今回の事故を受けて、事故原因から現場指導を徹底していくことをつたえる。保護者から本日(●月●日)の通院も経て主治医より2週間は安静をとのことなので、●月●日に受診の後に保育の再開は考えたいとのこと。 【●月●日】包帯がずれてしまうため通院を保護者がしたというお知らせを受ける。包帯がずれることで、骨のつき具合が心配とのだったが、レントゲンを撮り医師からは、骨がずれたりしている様子はないとのこと。通院の予定が●日から●日になったため、保育園へは●日の通院結果により決めたいとのお知らせを受ける。 【●月●日】通院(当保育園看護師同行)骨のつき具合は順調で、包帯のまき直しも家庭と保育園では看護師が行ってよい。つかまり立ちは厳禁だが、包帯をした状態で足を引きずるとは思うがずりばいはしていいとのこと。医師の話から、●日より保育を再開。保育をする上での注意点を医師と家庭での様子をうかがう。 【●月●日】慣れ保育のつもりで短めの保育を行う。 【●月●日】看護師が中心について個別対応。通常時間保育開始。 【●月●日】通院(看護師同行)骨の形成も順調であるが、ギブスはつけておいて、まき直しをしながら固定。膝をつかない様に引きずる程度あればハイハイは良い。経過は順調だが完治まであと2か月ぐらい。これまで通りの注意点を守りつつ、個別保育継続。次回の通院は●月●日(看護師同行予定)
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 7
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左大腿部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルがあるものの不適切対応(抱っこも含め)のマニュアルが不十分だった。
      (ソフト面)改善策 抱き方のマニュアルの作成をする。(写真など)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(5~12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)改善策 引き続き実施する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 マニュアルに対して実施しているかのチェックシート及び看護師、主任によるチェックの実施を徹底。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]午睡から目が覚めて、15時のおやつの前にひと遊びをしようとしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]隣の部屋の事務員と目が合い、指をさして喜んでいたので、抱っこして近くに寄った。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]ゆっくりと右に倒れていく様子は見えたが、手が届く範囲ではなく、助けられなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 抱っこの仕方が不適切だった。普段不安定な抱っこはしないが、この時はその抱っこをしてしまった。
      (人的面)改善策 0歳児マニュアルを見直し、全体の保育士に周知をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 0歳児保育のマニュアル、危険予防マニュアル園内研修を定期的に行っているところである。今回の事故は、保育士の抱き方が不十分だったために重症事故となってしまった。絶対に起こしてはいけない事故で重く受け止めている。保護者への丁寧な説明や対応をお願いし、マニュアルの見直しと職員への保育指導も重ねてお願いした。保育園においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、安全保育に対する意識の向上、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041570
    データ提供元データ番号 2023_1271
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11