事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 0歳児在籍11名中10名が出席。朝からの健康チェック(視診、検温、連絡ノート)では異常なし。朝のおやつ後10時より英会話教室に参加後、園庭で遊び、11時より給食。12時30分から14時30分の午睡後、午後のおやつを食べ、1歳の部屋で玩具遊びをしながら迎を待つ。17時頃ぐずりだしたので1歳児担当の保育士がおんぶひもでおんぶしようとした際、横のボタンがはずれ、園児が床に転倒。触診で異常はなかったが、ひとまず保冷剤で左頭部を冷やす処置をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 21
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 4
      • 2歳児 5
      • 3歳児 6
      • 4歳児 2
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  1 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止のマニュアル化がない。また、事故後のマニュアルもない。
      (ソフト面)改善策 職員で意識を確認し、対処方法を話し合いマニュアル化する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12  )回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園で使用する備品(今回はおんぶひも)の正しい使用方法が周知されていない。
      (ハード面)改善策 園内で使用する物についての安全チェックや正しい使用方法の周知。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 残って保育を行っている職員の中で全体を把握できる者がいなかった。
      (環境面)改善策 職員の配置や人選を考慮しながら勤務体制をとる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 0歳児のため夕方になると、お迎えを待って泣き出した。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 他児の対応をしていたため、自分のクラス以外の職員に対象児の保育(おんぶ)を任せてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 人数的には足りていると思い、人手が必要かどうかの確認を怠っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担当職員も状況に応じた保育内容を考えていない。
      (人的面)改善策 職員同士の連携や声掛け、また、周囲を見て自分の動きかたを判断する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夕方の時間帯は子どもが不安定になりやすく、職員体制もローテ―ションなどで日頃の子どもの様子を十分把握した職員がいるとはかぎらないため、子どもへの対応は特に注意が必要となる。おんぶ紐も種類が多く形態が違うものは扱いがしにくいこともあり、正しい使用法をもって使用するべきである。無防備な乳児にとってあってはならない事故であるため、使用する用具の安全確認、安全な使い方を今後も意識を高く持ち、職員全員への周知や意識の向上を図ってもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035450
    データ提供元データ番号 2020_412
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11