事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	2月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	14
  クラス構成	０歳児 3 １歳児 11

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折（重篤な障害が疑われるもの）
  負傷・傷害部位	1.頭部
  診断名	頭蓋骨骨折、頭蓋骨のひび、脳出血

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	8.その他

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	当日傍にいた保育士が目を離した隙に、本児が階段を登って、裏側にある「地下入り口」の上の網戸のような所を踏んで落下していた。しかし、保育士は本児が階段を登っていたことに気づいていなかった。各保育士が担当児を決め、見失わないよう常に確認し、その場を離れる園児には声をかけ、他の保育士にも声かけするなど協働で追視・追跡する万全の体制をとるべきであった。
  （ソフト面）改善策	注意喚起を促すために園長中心に職員全員で安全確認をしていく。園外保育先の危険個所シートを作成し現場の下見に行き、確認会議を行った上で園外保育にふさわしい場所を選別する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	毎日
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	毎日
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	事故現場には立ち入り禁止とする。保育士全員が散歩先を事前に調査し危険個所を把握し、周知徹底をする。安全対策を講じた上で保育が可能か検証し、それを保育士全員で共有する。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	地下入り口の上の落ち葉除けの網戸は古くもろくなっていた。その上に落下防止用のフェンスを設けてあったが当日はなかった。遊んでいた場所は死角も多く子どもの年齢と発達に応じた場所とは言えなかった。５年前に同じ場所で転落事故があったにもかかわらず、園長が保育士への注意喚起をおこたった。
  （環境面）改善策	死角になるような場所での園外保育はしない。安全確保できる場所か、限られた人数の保育士でも保育ができる場所なのかを検証して、決して見失うことがない場所を選ぶ。保育士全員が散歩先の危険個所を把握し、周知徹底をする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発・活動的であった]朝から少し不安定で保育士の言葉かけにもあまり反応せずに走りまわっていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]忠霊塔の前の「●●●」から本児を連れ出してきたので大丈夫だと思い、その後の行動の確認をしていなかった。他の子どもが密集する場所へ応援に行った。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]「●●●」から連れ出してくれているのは確認したので、スロープ下にいた他の子どもを見ていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	当日傍にいた保育士が目を離した隙に落下してしまった。その際その場を離れるときに声をかける必要があった。遊んでいた場所は死角も多く子どもの年齢と発達に応じた場所とは言えなかった。
  （人的面）改善策	その場を離れるときに他の職員に声をかける必要があった。保育士は、子どもの動きを想定した保育を行うとともに、自分の周辺(確認できる範囲）の点呼をとり保育士同士が連携して、その都度子どもの人数を確認する。園の事故予防マニュアルを作成し、保育士の教育に力を入れる。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故現場については市および警察も含めて現場検証を行い、落下箇所への立ち入り禁止対応を行った。今後の再発防止策を講じるため関係部局と調整を始めている。ソフト面での事故予防対策としては、市から「事故防止マニュアルの確認」「ヒヤリハット報告書の重要性」および「過去に発生した事故の検証」も行うよう訪問指導する。このヒヤリハット報告書を通じた再発防止対策については、市内の他園にも改めて周知指導するとともに、同様事例の再発予防策につなげられるよう、研修会等を通じた事故再発予防策も講じる予定である。

保有機関情報

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その他