事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	1月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	21
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	はさまれる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	3.骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右手薬指第一関節骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	乳児クラスのドアは常にストッパーをかけることになっていた。職員には口頭での伝達であったため、園としての明確なルールとしてとらえられず、周知徹底できていなかったと考えられる。
  （ソフト面）改善策	事故防止マニュアルを再度確認、更新し、職員間で情報の共有を行い事故防止に務める。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	2
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	該当の扉が緩衝材の付いていない木製の扉だったこともあり、衝撃がより強くなった。
  （ハード面）改善策	扉に緩衝材をつけて衝撃が軽減されるようにした。ストッパーに鈴をつけ意識付けるようにした。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	7.その他
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	保育室からトイレに行くまで、プレイルームを通るが、プレイルームで職員は見守りをしておらず、ドアを閉めようとしている園児を止めることができなかった。
  （環境面）改善策	区切られている空間ごとに職員を配置し、子どもの動線すべてを見守る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]いつもどおりトイレから保育室へ戻っていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]室内で着替えや、おやつの準備をしていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]トイレにて排泄・手洗いの援助、保育室にて午睡後の片づけやおやつの準備をしていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	午睡後の慌ただしい時間帯のため、各職員が目先の行動ばかりに気を取られ、ストッパーのかけ忘れにつながるとともに、園児の見守りが不十分となってしまった。
  （人的面）改善策	午睡後の職員の役割、室内での事故が発生しやすい場所や死角になりがちな場所の見直しを行い、職員の見守り分担を明確にする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	今回の事故は、職員が扉のストッパーをかけていれば防げたと思われる。さらに、職員の見守り位置が不適切であることもわかった。プレイルームは発生状況図からもわかるように、ふたつの保育室、トイレ、沐浴室、調乳室の間にあり、午睡後には園児がそれぞれ行き来し、衝突やトラブルを起こすことも考えられる。また、保育室の扉や壁は上半分のみ窓であり、プレイルームに出た園児が保育室にいる職員から十分に観察できない部分もあると思われる。午睡後という園児の援助で忙しい時間帯の中ではあるが、援助をする職員、園児の動線を見守る職員と役割分担を明確にし、園児が安全に過ごせるようにしていただきたい。

保有機関情報

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その他