事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:00 帰りの会の時に遊戯室へ移動。マットで待機していたが、本児が隣の鉄棒にぶら下がり誤って手を放し落下。床に顔面をぶつけ歯ぐきから出血し、前歯4本にぐらつきが見られた。保護者へ電話連絡。 13:25 職員と歯科口腔外科を受診。レントゲン検査後、外傷性亜脱臼と診断され上の前歯4本をテープで固定し、翌日病院を受診し経過観察をみることとなった。 【翌日】 10:30 病院から保護者に病状説明を受け、一週間ごとに経過観察を行う。 【7日後】 13:00 職員と再受診。一週間ごとに経過観察を行う。 【14日後】 09:00 職員と再受診し、状態は安定。一週間ごとに経過観察を行う。 【15日後】 13:00 遊戯室での自由遊び時、マルチパネで家を作り遊んでいた際に、本児が壁となるマルチパネ(細い面)の上に登り誤って落下。床に顔面をぶつけ、前回と同様の歯ぐきから出血とぐらつきが見られた。懇談会に来園していた保護者へ報告。 13:25 歯科口腔外科を受診。レントゲン検査後、上の前歯4本をテープで固定し、一週間ごとに経過観察を行うことになる。 【20日後】 13:30 休日にテープがはがれ職員と再受診。再度テープにて固定する。 【28日後】 13:30 職員と再受診。一週間ごとに経過観察を行う。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 25
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上前歯外傷性亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 普段子どもたちが楽しんでいる遊びであり、落下する事例がなく、事故の発生を予見することができなかった。
      (ソフト面)改善策 ・職員に事故の周知を行ない、子どもの行動予測を職員間で話し合い、これまで以上に危険に対する認識を高め、再発防止に努める。 ・基本的に遊具を使用する場合には、遊具の下だけでなく、側面にもマットを敷くことを決め、再発防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 6
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・隣に置いている鉄棒にぶら下がり事故が起こる可能性を予見する必要があり、待機場所が適切ではなかったと思われる。 ・事故などが起こる恐れがないかを事前に確認しておく必要があり、配慮が十分ではなかったと思われる。
      (ハード面)改善策 ・子どもそれぞれの年齢や育ちを想定し、待機場所の工夫、遊び方や遊具の状態に応じた環境構成を行なっていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・待機場所の約束事の言葉掛けを行なったが、徹底されていなく援助も十分ではなかったと思われる。 ・事故などが起こる恐れがないか事前に確認をして、環境を整える必要があった。
      (環境面)改善策 ・子どもたちと約束事を再確認し、クラス全員で行動できるよう援助する。 ・子どもたちや職員に周知を行ないつつ、指導に努める。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・クラス全体の場であっても、他のものに興味を持ちやすく、何度か声を掛けられることが普段から多い。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]・クラスの子どもたちを集めていたため、少し離れたところからの言葉掛けを行なう形となった。 ・落下のさいには、手を差し伸べたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・他の園児の対応をしていたため、見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・言葉掛けはしていたものの、事故の発生を予見することができず、役割分担が十分ではなかったと思われる。 ・遊び始める段階で、床にマットを敷き、安全性を保つべきであった。
      (人的面)改善策 ・子どもたちの行動や事故の予測に対し、日頃から職員間で話し合い、認識の共有を図り、待機場所環境の確認や、状況に応じた役割分担ができるよう努める。 ・遊びや子どもの状況に応じて、安全面の対応を変化していけるよう努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの普段のあそびや生活の様子を把握し、あらゆるケースを予測しながら関 わっていくことが必要である。また、2回目の事故では歯を治療中であり、配慮が必要であるにも関わらず同じ箇所をぶつけてしまったのは保育士の意識不足も原因のひとつとして考えられる。一人ひとりの姿や特徴を理解し、その子どもに合わせた保育を行っていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043608
    データ提供元データ番号 2017_2
    初回掲載年月日 平成29年6月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19