事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	3.2歳児クラス
  人数	18
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	3.体幹(首・胸部・腹部・臀部）
  診断名	右側鎖骨骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	バスから乗降に関するマニュアルは有り、職員配置もされていたが転落事故が発生したために見直しが必要との認識に至った。
  （ソフト面）改善策	マニュアルにバス乗降に関する注意事項をより詳細に記載した。さらに、朝のミーティングの際に全保育教諭へ周知徹底した

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	―
  遊具安全点検実施頻度	―
  玩具安全点検実施有無	―
  玩具安全点検実施頻度	―
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	バスで降りる場所は、安全な場所であった。バスのステップに構造上の問題がなかったか見直しを行った。
  （ハード面）改善策	バスのステップの2段目が短くなっている構造のため注意が必要との認識に至った。園児を降車させる際には、園児に注意を促すとともに、保育教諭は一人一人手をつないで下ろす配慮が必要との認識に至った。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	バスから子ども達を降ろす際の職員の配置状況を再確認する必要があるとの認識に至った。
  （環境面）改善策	朝のミーティングでケガの経緯とバス乗降に関する注意事項を全職員に説明した。園児には、ステップは一段ずつ降りることを伝える旨と保育教諭は一人一人手をつないで安全を確認しながら降ろす旨の改善点についてマニュアルに追加をした。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]対象クラスの子どもがうまく整列が出来なかった。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]本児が降車する際に手をつないでいなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]本児が降車する際に手をつないでいなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	保育教諭は人数が揃っていたが、事故が発生してしまったので見直しが必要との認識に至った。
  （人的面）改善策	バスから園児を降ろした後に子どもを見る保育教諭の位置とステップの降車口にいる保育教諭との距離が広くならないようにし、目を離さないことを保育教諭全員で確認した。また、バスの中にいる保育教諭とは声かけをしながら、降ろすタイミングを上手くはかることを確認した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	バス下車の際、ステップの場所に保育教諭が常時配置されていることで、転倒事故が起きないよう配慮することとし、改善点をマニュアル等に記載するよう指導した。 また、事故発生時の連絡体制や救急体制の確認を行うとともに、重大事故時の市への報告手順を確認した。

保有機関情報

類似

その他