事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:10　保育室にて男児5名程で幼児イスを並べて迷路を作り上を歩いて遊んでいた。室内には保育士2名がおり、イスで遊び始めた様子は視野には入っていたが、すぐ傍にはいなかった。本児は、右手にジオフィクス（玩具）を持ち、イスから飛び下りた。その際、バランスを崩して転倒し、右肘を床に打った。別室で、患部及び全身状態把握に努めた。 16:10　痛みを訴え、右手を使わなかったため、受診することとした。母親に連絡し、現在の様子、経過、状況について報告し、受診先の相談を行った。相談の結果、Ａ整形外科を希望された。職場を出て受診先に向かうとのことで、病院にて待ち合わせることとした。 16:50　Ａ整形外科受診。 17:00　診察を受け、レントゲン撮影をする。レントゲンの結果「骨折等の所見なし」とのことで、診察終了となる。 17:10　母親と病院で合流し、診察結果を担当より伝える。 17:20　会計後保育所に戻り、保護者に家での様子や、気になる症状があれば知らせて欲しい旨伝える。 3日後18時過ぎ夜　母親がお風呂で本児の腕を洗っている時に、肘が腫れていることに気づき、父親と本児でＢ病院を受診する。診療を受け、レントゲン撮影の結果「右上腕骨顆上骨折」と診断される。翌日の再受診を予約しギプス固定を行う。 【翌日】 07:45　保育所登所時、母親より昨日の通院について話を聞く。骨折していたため、ギプス固定をしていること。本日の受診のことや保育所で配慮することについて話をする。 15:00　Ｂ病院に再診する。整形外科医に画像を診てもらい「右上腕骨顆上骨折」と診断を受ける。手術の必要はないので、このままギプス固定をして治療となること。全治約8週間と診断をされる。子どもなので少し早まるかもしれないことやギプスを外してシャワーを浴びてもいいこと等話がある。今後の事については、近隣の整形外科で経過を診てもらうようにと話しがあり、父親がＡ整形外科を希望する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 20
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 保育所独自の取り組みとしてもヒヤリハットＰＪを中心に常日頃事故防止に取り組んでいる。今回の事故発生時も受傷直後に報告があり。連携を速やかに取る事ができ、受診につなげることができた。
      （ソフト面）改善策 クラスの子どもをできるだけ死角のないよう視野にいれるべく担当職員の立ち位置を常に考えながら保育にあたるようにする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 狭い室内でのイスの並べ方として、イスの数も多く、また子どもの身体能力にもまだそぐわない状況だった。
      （ハード面）改善策 遊びの設定としてもっと早い段階でやり方の確認をしたり、制止すべきだった。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 普段の子どもたちの様子から大丈夫という気持ちが働いてしまったこと、危険性を軽視しすぎた結果今回の事故に至ってしまった。
      （環境面）改善策 午睡起きの時間帯であり、目は目覚めているが体がしっかり目覚めているかといえば疑問がある。しっかり観察し、その時の状況や発達に見合っているか判断していきたい。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]片手に玩具を持って遊んでいる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]室内には保育士２名いたが、イスで遊び始めた所で視野には入っていたが、すぐ傍にはいなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]事故当時、担当職員同士で話していた。一人が目視できる状態だった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 椅子を並べている活動から、左手に玩具をもって椅子の上に立ったため、危ないと声をかけた。その瞬間背もたれのある方向から飛んだため転落した。子どもたちの発想を大事にしようと考えたが、幼児イスを並べ迷路を作って上を歩く遊びの危険性を軽視した結果,今回の事故に至ってしまった。
      （人的面）改善策 子どもの遊びの発想、展開はとても大切なものなので気持ちは大切にしながらも、その時の発達に見合っているか、的確に判断し、安全な保育に努めていきたい。　

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取り組みを積極的に行っ ているところである。しかし、午睡後の時間帯や職員の見守りの状況の中での遊びの内容が事故に繋がったと思われる。保育所においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境設定や職員の意識向上、再発防止に努めたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043672
    データ提供元データ番号 2017_66
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　登園後の自由遊び。本児は数名の友達と人形や布団で遊んでいた。室内を移動している際、座って遊んでいた友達につまづいて、前のめりに右腕をついた。 09:40　右腕の痛みを訴えた時に、動かしていたので、少し様子を見ていたが、患部が腫れてきたため、副園長と主幹保育教諭にも確認してもらい、●●整形外科に受診することになる。 10:15　●●整形外科着。右上腕骨外顆骨折と診断。ここでは、治療できないということで紹介状をもらい、●●病院を受診することとなる。 13:00　●●病院にて処置。骨がずれるようであれば手術もありえるとのこと。月曜日再診。（●月●日～●日入院） 13:30　●●病院受診。成長の過程で、左右の形や肘がうまく曲がらなかったりと不便が出てくるかもしれない。ワイヤーを数本入れる手術を行った。（右骨折経皮的鋼線刺入固定術（上腕）。2か月後くらいにワイヤーをとる手術を行う予定。 【●月●日】●●病院を再診。経過は順調。 【●月●日】ワイヤー除去。 【●月●日】経過順調で、治療完了。完治。 【園の対応】　 事故当日、園にて担任が園児の保護者に事故の説明、謝罪。 【●月●日】（保護者から、）園にて園長、主幹保育教諭が園児の保護者に謝罪、該当児の状況聞き取り。 【●月●日】当該児童完治の報告を受けた。 【市の対応】 【●月●日】事故発生の一報を園から受け、診断結果を確認後、県に電話で報告。 【●月●日】県と消費者庁に第1報を送った。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15：45　4歳児の１組の保育室で、4歳児の２組と合同保育中、保育者が一人ずつ子どもの名前を呼んで名札を渡していた際に、名前を呼ばれた本児が保育者の方へ駆け足で向かったところ、横たわった友達につまずいて転倒。床で左肘付近を打つ。怪我や腫れはなかったが肘付近の痛みを訴えるため、事務室で腕が動かないように机に置くようにして固定し安静にして様子を伺う。その後も痛みを訴える。 16：00　担任が母に電話をして負傷の経緯と状況と本児の様子を伝える。母は落ち着いて聞き、自身の勤務先であるA病院の整形外科での受診を希望する。すぐに迎えに来てくれることになる。 16：20　母が保育所に到着。担任から改めて経緯と状況を伝え、本児の様子を見てもらう。母親は落ち着いており、担任が病院へ同行することにも同意し、A病院に向かう。 16：50　A病院の整形外科を受診する。レントゲン後、骨折の疑いがあると分かり、医師がB病院に連絡を取って翌日手術を行うことになる。 17：45　CTを撮り、患部をギプスで固定して帰宅する。本児は痛みを訴え続け元気がない様子だったが、固定後は痛みも落ち着いた様子で少し元気な様子が伺えた。母親もその様子を見て少し安心した様子だった。 19：00　保育者が本児の様子を伺うために母に電話をすると、痛がることなく過ごしているとのことだった。明日の　9：00から手術の予定のことと「新年度早々にご心配おかけしました」という言葉があった。 14:45　母親から連絡があり、医師の都合で予定が変更になり、夜に手術をすることになる。術後、特に異常がなければ木曜日に退院できると説明があったことを聞く。 13:30 担任が手術の様子を聞くために母に連絡する。手術は1：00から5：00頃に行われ、本児は術後麻酔が切れてきた頃に泣いて暴れたものの、その後はひどく痛みを訴えることはなく、今はうとうとしているとのことだった。腫れなどの異常がなければ予定通り木曜日に退院できたことを聞く。

落ちる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:40　本児が友達と園庭で雲梯をして遊んでいた。担任はスタートから5～6番目のバーで高さ163cm程の所で右手でぶら下がっている姿を確認した後、他児に片付けをするように呼びかけていた。一緒に遊んでいた子どもが本児が泣いていることを知らせに来たため本児を見ると担任がぶら下がっているのを確認した場所の下で本児が座って右肘をおさえて泣いていた。本児と一緒に遊んでいた子どもに状況を確認したが本児は「痛い」と言うばかりで説明ができず、一緒に遊んでいた子どもも状況はわかっていなかった。 10:50　受診が必要と判断し、母親に連絡を取り以前受診した●●診療所を受診することを確認する。受診により整復処置を受けたが、本児は肘を動かそうとしなかった。「もう肘は入っていると思うので、午後からの様子をみるように」と医師から言われる。こども園に戻り、食事をとり午睡をする。 15:15　午睡後も痛がるため、どこが痛いか確認をするため肘を触ると腫れていたため、再度母親に受診することを伝え、●●診療所を受診する。診療所でレントゲン撮影をした後、医師から「ここでは処置ができないため、紹介状を書くので、●●病院を受診するように」と言われる。 17:00　仕事を終え迎えに来られた母親に状況を説明し、●●病院に行っていただく。主任保育教諭も付きそう。●●病院で、CTとレントゲンを撮影し、右上腕骨通顆骨折と診断され、将来のことを考えできるだけ早く手術をしたほうが良いということで緊急手術を受け、1.5ｍｍのワイヤー2本で骨を固定し、ギブスと三角帯をする。経過が良ければ翌日に退院できるということだった。 【続報】 第1報からの継続。事故発生の翌日、経過を診て、退院の許可が出る。 16:30　母親から連絡があり退院をし、●日月曜日から登園すると報告を受ける。注意点は「振動で固定したものがずれる恐れがあるため、運動はしてはいけない」と医師から言われたということだった。次回●日に受診予定。 ●月●日午前7時過ぎに登園。土日の間も元気に過ごした。食べる時に食器が動かないようにトレーなどをしてほしいと言われた。 ●月●日の診察では、ギブスを外し、レントゲンを撮り、再びギブスをする。経過は良好。次回は●日に受診予定。午後から登園された。 ●月●日の診察は、●日と同様。経過が良好のため、次回●日は、ギブスを外さずにレントゲンを撮ると診断された。 ●月●日の診察では後2週間はギブスをしておくと言われる。次回は●月●日の受診予定。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:15　遊戯室にていろいろな遊具を使って遊んでいる時、本児は2段のゲームボックスの上から深めのマットレスにジャンプして飛び降りる遊びをしていた。本児が飛び降りた時、バランスを崩し、右肘からマットに着地した。右肘を捻ってしまったのか、その時本児は泣いていた。 12:00　遊戯室から保育室へ戻り、昼食の際にも痛がるため、養護教諭が受傷部位を確認した。左肘に比べ右肘に腫れが見られた。また、痛みで右肘を動かせなかったため、湿布・固定・冷却処置をし経過観察することにした。保護者に連絡を入れ、午睡後に再度受傷部位を確認し、医療受診するか判断することにした。 15:00　受傷部位を再度確認すると、腫れは変わらずあり、腕の動かせる範囲にも変化が見られなかったため、保護者に連絡を入れ、午後3時30分から整形外科を受診することにした。 17:00　整形外科にて右上腕外部骨折疑いと診断を受け、筋肉への影響を考え総合病院を再度受診するよう指示があった。園長と本児の担任も総合病院へ向かった。再検査してもらい、右肘の骨にひびが入っており、2か月間ギブス固定することとなった。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:45　　4、5歳児クラスの合同保育中、隣のクラスに移動した保育士に対象児と双子の弟がついてきた。その後椅子の上に立って合同保育中のクラスを覗いていたため、保育士が椅子から降りるように声をかけてその場を離れ、ベランダの洗濯物を見に行った。すぐに部屋に戻ると、対象児が転倒しており左腕を押さえて痛がっていた。 16:50　　施設長、主任保育士が事務所で保育士から報告を受け、全身状態を確認する。出血や腫れは見られないものの、左腕を動かそうとしなかったため、保護者に連絡をし病院受診を行った。レントゲンを撮り、上腕部顆上骨折と診断されシーネで固定する処置が行われた。 【●月●日】受診。左手を握ったり開いたりできることを医師が確認する。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。骨は前回と変わりなし。腫れは見られないため、ギプスを装着する処置が行われた。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。骨は前回と変わりなし。（今の時期は変わりないことが良いとのこと） 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。骨がつながり始めている。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。骨折したところの周りの骨が覆ってきていることを確認し、順調につながってきているとのことで、ギプスを外し、再びシーネで固定する。シーネを取ってシャワーをしてもよいとのこと。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。順調に回復している。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。順調に回復しており、シーネを外す。左腕をついて力を入れる、押す、ボールを投げるなどの動作はしないようにとのこと。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。異常なし。子どもは通常10週目ぐらいで完治するとのことで（現在8週目）とび箱のような手をつく動きはまだしてはいけないが、ボールを投げるなどの遊びはしてもよいと言われる。 【●月●日】受診。レントゲンを撮る。異常なし。活動の制限もなくなり、病院受診は終了となる。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30　母親と弟と通常通りに登園する。健康状況などに変化は見られない。 15:30　おやつを食べて、保育者と一緒に園庭に出る。 15:58　事故現場の遊具（滑り台）の屋根に登ったり、降りたりを繰り返す。遊具（滑り台）の屋根に左手をついて体を支え踊り場のフェンスに右足で立ち、左足をフェンスの内側でプラプラさせ、園庭を見渡している。 16:03　前触れなく、右足の膝がかくっとなりバランスを崩して高さ1.3ｍから落下する。落下時に左足内側太もも部分を柵にぶつけて右側が下になるように落ちる。近くにいた保育者が本児に近づいて泣いている本児の状況を確認し、泣き方が異常であるため抱っこして園庭砂場近くの丸太に腰かけて落ち着かせながら、痛めた箇所を確認後、事務室に連れて行く。事務室で保育者が体を確認したところ、本児は嫌がって泣く。左足の内モモを痛がっていた。保育者は、腕の動かし方が気になっていたが手も握れ、腕も上がっていた。 16:20　母親に連絡を入れ、状況を伝えると様子を見てほしい、迎えに行けるか父と調整するため、折り返すと言われる。事務室では落ち着かず、本児は外に行きたがったので、落ち着かせるために保育者に抱っこされて事務室の外の玄関近くでポスターなどを見ていた。そのまま園庭に抱っこで戻る。 17:00　再度事務室で確認したところ、右ひじを触った時顔をしかめ、多少の腫れが見られたため、受診することにする。母親に連絡、保育士2名付き添い、整形外科を受診、レントゲンの結果右上腕骨顆上骨折全治1か月との診断を受ける。父親が合流し、レントゲンを見て説明を受けた。 【●月●日】昨夜興奮して眠れなかったと保護者から報告があり、様子を見るために欠席した。 【●月●日】保護者と通院。 【●月●日】保育者と通院。レントゲンを撮る。2週間後にレントゲンで確認すると言われた。医師から折れている箇所がはっきりし場所の確認が出来たと言われた。 【●月●日以降】 複数回にわたって通院。ギブスを新しく交換したり、本人がギブスをとってしまった為保護者母と通院しギブスを付け替える。 ●月●日、保護者と通院。レントゲン撮影する。●月●日、保護者父と通院レントゲンを撮りギブスがとれる。その際2週間後に通院してそこで完治したか判断するとのこと。●月●日、保護者母と通院。レントゲンを撮り完治。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:30　登園後、いつもと変わらず元気に過ごす。 10:00　園庭で遊ぶ。 10:50　クラスの友達と鉄棒で遊んでいた時に、鉄棒を支える脚に乗ろうとして足を滑らせ落ちる。保育者が本児にどこが痛いのか聞くと、指先が痛いというが泣き方がひどく、肘のあたりを見ると腕が腫れていた。看護師に看てもらい骨折をしている可能性が高いということで、近くの整形外科に電話をして受診する。 11:40　レントゲン撮影をした後、医師から話を聞く。骨折をしていて手術の必要がある為、別の病院へ紹介状を書いてもらう。上腕に湿布を貼り、ギプスで固定し三角巾で腕を吊る処置を受ける。保護者の方（父親）に手術をすることの連絡を入れ、直接病院に向かってもらうことを伝える。 12:20　診察直前に保護者の方と合流することができ、一緒に話を聞く.手術の説明と、それまでの流れを聞く（レントゲ ン撮影・採尿・採血・点滴・体重を計るなど）。全身麻酔で手術を行う為、一晩だけ入院をする。 15:00　手術室に入る。 17:00　手術が無事に終わる。上腕から肘を通って金具が3本入る状態で、1か月間、骨の様子をみる。術後は、腕に点滴や色々な装置の器具が体についていることが嫌なのと、麻酔が覚めきらない状態で痛いことなどを泣いて訴える。 【翌日】 10:00　一晩様子を見て大丈夫だったので、無事に退院できる。定期的に様子を診てもらいに通院をするのと、傷口の消毒をするために、近くの病院に通院をすることとなる。退院後、保育園では腕を三角巾で吊った状態での登園となる。移動時を含め、生活面（食事・着替え等）で支援を行っていく。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:40　園庭の木の周りで遊んでいた本児、木の付近を歩いて移動する時に子ども達が土遊びをして地面に掘られた穴に躓き、転倒して泣いて担任に訴える。右肘が痛いというので目視で確認するが、目立った傷はないが動かそうとすると痛がり動かそうとしない。骨折や脱臼の恐れがあるので近くの病院に電話で連絡し受診してもらえるか確認する。 16:50　●●病院に到着後、受診する。レントゲンを撮り右ひじの関節部分の骨折がわかる。その病院では処置できないため、紹介状をもらい●●病院に向かう。 18:47　●●病院の救急を受診する。専門医が手術中のため、酸素の数値と血のめぐりを検査し正常値だったので、軽く固定して次の日に再受診ということで帰宅する。 【●月●日】 保護者と本児だけで受診する。受診後、連絡があり骨のずれが30度までであればギブスのみの処置で良かったが、60度だったため手術することとなった。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:50　遊戯室で2歳児クラス8名と3歳児クラス8名が合同で巧技台遊びをしていた（はしご・はいはい板・平均台）。平均台のルールは、またぐ又はくぐるとしていたが、本児は平均台をまたいだ後に逆向きに平均台を飛び越えようと両足でジャンプし、右足が平均台に引っ掛かり転倒した。その際右肘を床に打つ。すぐに担当保育士が本児の顔色、腕の稼働を確認する。 09:55　看護師が本児の状況を確認する。拳上、手の開閉等ができていたので、室内で本を読んで様子を見るが、利き手である右手を一切使わなかったので、患部を冷やし受診を考える。 10:03　保護者（母親）へ連絡。本児の様子を話し、受診したい旨伝える。 10:30　整形外科受診。多少腫れがみられたため、レントゲンをとるがはっきりわからず、念のためギプス固定をして、3日後に再受診となる。 【3日後】 再度レントゲンをとり、亀裂骨折もしくは骨挫傷だろうということで、さらに3週間様子を見ることとなる。 【10日後】 母親と受診。レントゲンの結果、肘の骨のひびが確認される。ギプス固定の継続、三角巾は除去、患部の手掌の動作可、できるだけ動かした方が良いとのこと。1週間後再受診の指示あり。 【約3週間後】 父親と受診。レントゲンの結果、経過は良好。次回の受診は2週間後。ギプスは次の受診まで継続。 【1か月後】 父親と受診。ギプスが外れ完治。受診終了となる。

落ちる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日体調不良等なく、普段通りに生活。 15:30　戸外活動にて自由遊び開始　本児は鬼ごっこしたり、砂遊びしたりしと、自由に遊んでいた。 17:15　対象の丸太横の半月板に登って立っているのを職員がみつけ、座るように声をかける。その後、半月板横の丸太にうつぶせになっているのを職員が見ている。 17:25　職員が他児と関わっているときに丸太から転がり落ちて地面につく直前で発見。地面に落ちて、泣いている本児にすぐに駆け寄り対応。外傷なし、自分で可動できすぐに泣きやむ。 17:35　本児母親の迎えあり、状況を説明。様子を見ると、帰宅。 20:00　自宅にて痛みで泣けてしまうため、●●医療センターの救急外来に母親と受診。レントゲン撮影し、骨には異常なし。2、3日後に痛みがあるようなら整形外科を受診するようにと。 【翌日】 登園。痛がる様子はないが、左手を使用する様子は見られない。可動時やものが当たったときに痛む様子。 【●月●日】 家の都合で園を欠席。夜くらいから左肘付近が腫れている。 【●月●日】 登園。左腕に腫れが顕著にみられたため、母親と相談し、●●整形外科を受診。両腕のレントゲン撮影をし、左右差有り、念のため●●医療センター受診を勧められる。 【●月●日】 ●●医療センター受診　左上腕骨顆上骨折疑い。