事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:40 本児が友達と園庭で雲梯をして遊んでいた。担任はスタートから5~6番目のバーで高さ163cm程の所で右手でぶら下がっている姿を確認した後、他児に片付けをするように呼びかけていた。一緒に遊んでいた子どもが本児が泣いていることを知らせに来たため本児を見ると担任がぶら下がっているのを確認した場所の下で本児が座って右肘をおさえて泣いていた。本児と一緒に遊んでいた子どもに状況を確認したが本児は「痛い」と言うばかりで説明ができず、一緒に遊んでいた子どもも状況はわかっていなかった。 10:50 受診が必要と判断し、母親に連絡を取り以前受診した●●診療所を受診することを確認する。受診により整復処置を受けたが、本児は肘を動かそうとしなかった。「もう肘は入っていると思うので、午後からの様子をみるように」と医師から言われる。こども園に戻り、食事をとり午睡をする。 15:15 午睡後も痛がるため、どこが痛いか確認をするため肘を触ると腫れていたため、再度母親に受診することを伝え、●●診療所を受診する。診療所でレントゲン撮影をした後、医師から「ここでは処置ができないため、紹介状を書くので、●●病院を受診するように」と言われる。 17:00 仕事を終え迎えに来られた母親に状況を説明し、●●病院に行っていただく。主任保育教諭も付きそう。●●病院で、CTとレントゲンを撮影し、右上腕骨通顆骨折と診断され、将来のことを考えできるだけ早く手術をしたほうが良いということで緊急手術を受け、1.5mmのワイヤー2本で骨を固定し、ギブスと三角帯をする。経過が良ければ翌日に退院できるということだった。 【続報】 第1報からの継続。事故発生の翌日、経過を診て、退院の許可が出る。 16:30 母親から連絡があり退院をし、●日月曜日から登園すると報告を受ける。注意点は「振動で固定したものがずれる恐れがあるため、運動はしてはいけない」と医師から言われたということだった。次回●日に受診予定。 ●月●日午前7時過ぎに登園。土日の間も元気に過ごした。食べる時に食器が動かないようにトレーなどをしてほしいと言われた。 ●月●日の診察では、ギブスを外し、レントゲンを撮り、再びギブスをする。経過は良好。次回は●日に受診予定。午後から登園された。 ●月●日の診察は、●日と同様。経過が良好のため、次回●日は、ギブスを外さずにレントゲンを撮ると診断された。 ●月●日の診察では後2週間はギブスをしておくと言われる。次回は●月●日の受診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 19
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨通顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育教諭は本児の近くにいたものの、他児に片付けをするよう声をかけるため、目を離した。
      (ソフト面)改善策 固定遊具で遊ぶ際には、安全な状態になるまで子どもから目を離さない。 固定遊具の使用の仕方について職員間で再検討する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1~2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯は高さがあるため安全な状態になるまで側で見守りが必要な遊具である
      (ハード面)改善策 点検については継続して行う。 固定遊具の使用の仕方について、職員間又は子どもとも再度確認をする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 他のクラスは保育室に入っていたため、園庭にいたのは担任のみだった。
      (環境面)改善策 子どもの人数だけでなく、活動によって補助が必要な時は配置する。 固定遊具の使用の仕方について職員間で再検討する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]年長児の姿を見て、雲梯に興味を持ち以前から遊んでいた。当日も友達と一緒に雲梯で遊んでいた。スタートから5~6本目の所でぶら下がっている姿は担任が見ていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]雲梯の近くで本児がスタートから5~6本目の所でぶら下がっているのを確認した後、他児に片付けの呼びかけようと目を離したため、どのように着地したかは確認できていない。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他のクラスは保育室に入っていたため、園庭にいたのは担任のみだった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育教諭は本児の近くにいたものの、他児に片付けをするよう声をかけるため、目を離した。
      (人的面)改善策 固定遊具の使用の仕方について、職員間、また、子どもとも再度確認する。 固定遊具で遊ぶ際は、安全な状態になるまで目を離さない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生について職員への報告は当日もしくは翌日中に行い再発防止に務めること。 子どもの成長発達段階に応じた環境構成、見守る職員の位置、安全な遊具の扱い方など、日常の研修等を通じ職員間で再確認を行う。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033713
    データ提供元データ番号 2019_139
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11