事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:50 遊戯室で2歳児クラス8名と3歳児クラス8名が合同で巧技台遊びをしていた(はしご・はいはい板・平均台)。平均台のルールは、またぐ又はくぐるとしていたが、本児は平均台をまたいだ後に逆向きに平均台を飛び越えようと両足でジャンプし、右足が平均台に引っ掛かり転倒した。その際右肘を床に打つ。すぐに担当保育士が本児の顔色、腕の稼働を確認する。 09:55 看護師が本児の状況を確認する。拳上、手の開閉等ができていたので、室内で本を読んで様子を見るが、利き手である右手を一切使わなかったので、患部を冷やし受診を考える。 10:03 保護者(母親)へ連絡。本児の様子を話し、受診したい旨伝える。 10:30 整形外科受診。多少腫れがみられたため、レントゲンをとるがはっきりわからず、念のためギプス固定をして、3日後に再受診となる。 【3日後】 再度レントゲンをとり、亀裂骨折もしくは骨挫傷だろうということで、さらに3週間様子を見ることとなる。 【10日後】 母親と受診。レントゲンの結果、肘の骨のひびが確認される。ギプス固定の継続、三角巾は除去、患部の手掌の動作可、できるだけ動かした方が良いとのこと。1週間後再受診の指示あり。 【約3週間後】 父親と受診。レントゲンの結果、経過は良好。次回の受診は2週間後。ギプスは次の受診まで継続。 【1か月後】 父親と受診。ギプスが外れ完治。受診終了となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 2歳児 8
      • 3歳児 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右肘亀裂骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ソフト面)改善策 事故があった場合は速やかに職員間で情報共有し、再発防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ハード面)改善策 特になし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 以前年長児と交流した際に、平均台をジャンプして遊んでいた。本児にやってみたいという気持ちがあった。
      (環境面)改善策 年齢が下のクラスとの交流なので、遊具の使い方を丁寧に伝えていたが、思わぬ行動に出ることも考慮に入れ、遊具の配置等考えていく必要がある。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]友達と並んでルール通り平均台をまたいで乗り越えた後、逆に向き直り飛び越えようとジャンプした。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]平均台をまたいだ後、急に向きを変え平均台につまづき転倒した姿を確認しすぐに近寄った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれのコーナーで遊ぶ児童の様子を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 平均台はまたぐかくぐると伝え、大人が離れて見守っていたが、思わぬ動きで怪我につながった。
      (人的面)改善策 大人が付かないのであれば、平均台での遊びは適当ではなかった。平面のケンパなどを取り入れるなど、遊びの設定に配慮する。平均台使用の場合はかならず大人が付き、危険を回避できるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組も積極的に行っているところである。今回の事故は、事前に遊び方のルール等は児童に説明していたが、本児の突発的な行動によって起きた事故であった。また、保育士の位置などについては反省点もあり、常に危険があることを想定しきれなかったことが大きな要因と考える。保育を行う上では、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の行動の特性を把握した中で、細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037446
    データ提供元データ番号 2021_753
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11