事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 15:30 パジャマを着替え終わった本児が保育室で寝転んでいた為「おやつ食べようね」と声をかけ、泣いている他児を抱っこしていた保育士が、本児の右手を握り立ち上がらせた。そのまま小走りで手洗い場まで行き、「手を洗おうね」と声を掛けると、本児が嫌がり脱力してしゃがみこんでしまった為、腕が引っ張られる状態になり、泣き出した。 15:40 泣きながらも保育士の膝の上でおやつを食べ、コップを持ってお茶を飲んでたので様子をみたが、腕が下がったままの状態であった。 16:00 看護師に状態を確認してもらったところ、受診をした方が良いと判断される。保護者(母)へ電話連絡。 16:10 保護者がお迎えに来園(保育短時間利用のため普段もこの時間にお迎え) 16:30 保護者と共に整形外科を受診をする。肘内障の処置を受け、様子をみて痛みがある場合は、再受診するよう医師より指示があった。保護者とともに帰宅する。 【翌日】 09:00 昨日帰宅後も痛みが持続、腕を使わない状態だったと保護者より報告があったため、再受診。右橈骨頸部骨 折の疑いと診断を受ける。 【7日後】 09:00 再々受診。診断が確定する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈骨頚部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 乳幼児の身体の発達の特徴と事故のリスクの認識が、児のとっさの行動に適切な対応が出来なかった。
      (ソフト面)改善策 乳幼児の身体の発達の特徴と事故のリスクの再確認と日々の保育の中で安全な援助の方法を具体的に取得する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 今回の事故に関して、施設・設備は影響していないため、再発防止のための検討は必要なし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 手を洗う子、椅子に座る子など個々の動きが様々になっていた
      (環境面)改善策 活動が様々になる場面での導線と保育の役割分担や見守る場所の再確認をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]午睡あけはいつも機嫌が悪く、保育士に手を引かれたままおやつの手洗い場へ行き、手を繋がれたまま脱力し、座り込んでしまった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]泣いている他児1人を抱っこしたまま、本児の手を引き、おやつ前の手洗いに行ったところ、本児が嫌がり脱力し、座り込んでしまった為、本児の対応が出来なかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]リーダー担当は手洗いが終わった子ども達を集め、手遊びをしながら、また、配膳担当は、配膳台でおやつの準備をしながら、担当が本児に関わり、手を引き手洗い場への誘導を確認していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 複数児の対応を必要とする状況で、保育者一人が対応したこと。
      (人的面)改善策 保育士一人が複数児の対応をせずに職員同士連携をし、声を掛け合う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童の活動内容がばらつく際の職員体制と連携方法を再確認するとともに、児童への促し方法を工夫し、丁寧な対応ができるようお願いした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043676
    データ提供元データ番号 2017_70
    初回掲載年月日 平成29年9月29日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19