事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:10 保護者と登園 保育室入室後、担任保育士に駆け寄り、ひざに座る。(2歳児8名 保育士2名)大好きな車の絵本を手に取り保育士のそばで広げ、車の名前をいいながら一緒に楽しむ。車のおもちゃやブロック等次々に遊びを変えながら楽しむ。 09:40 手洗いをすませおやつを食べる。 09:55 前庭に移動し、年長児の獅子舞太鼓を見る。 10:10 遠足ごっこをするために通園バスに乗る。エンジン作動はしない。2歳児8名保育士2名。大好きなバスに乗れることがうれしくて椅子に座ると少々興奮気味ではしゃいでいた。保育士との会話を楽しみ、5分ほどバスの中で過ごし降りる。 10:15 A保育士は全員をバスから降ろす。B保育士は降りてきた子どもたちを受け入れ子ども同士が手をつなぐことができるよう援助する。 A保育士は、全員が降りたことを確認し、バスのドアを閉める。その瞬間、本児がA保育士の背後からドアのところに行き、再度バスに乗ろうとして手をだし挟み負傷する。すぐに、事務室へ抱えて連れて行き、主任に本児の様子を見せ、状況を伝達する。患部を冷やし、三角巾で固定する。保護者に連絡し、受診する整形外科を確認。外出中の園長に連絡をする。 10:25 整形外科に電話し、受診を依頼する。主任・担任で病院へ行く。 10:40 病院に園長が到着する。園長に事故の状況を説明する。 10:50 病院総合受付で診察の手続きを終える。整形外科外来で手続きをする。 11:10 診察を待ってる間に保護者と保護者が到着。状況を説明し謝罪をする。混雑しており、待ち時間があった。 12:10 診察を受ける。医師より、左上腕部骨折とのこと。骨がずれているため、手術をし針金で固定。1泊2日の入院が必要。 12:40 入院手続き、麻酔科受診など手術のための検査が続く。 14:00 入院病室へ移動。 15:30 手術 17:00 手術が無事終了する。 17:40 本児が麻酔から覚醒し、無事を確認する。園長・主任・担任は、ご家族に謝罪をし、明朝本児の様子を見に来ることを伝え帰宅する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左下腕部骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・園バス乗車利用マニュアルが不十分であり、職員の周知も徹底されていない。
      (ソフト面)改善策 ・園バス乗車利用マニュアルを見直し、職員で周知し研修を行ない職員の安全意識を高める。 ・保育士が危険に対して意識を高め、保育士の立ち位置、目のむけ方を見直し実践していく。 ・マニュアルに沿っての共通理解だけではなく危険予知、危険意識を高める研修会を園内で行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 24
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 25
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 24
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回の事故発生した園バスは、13年前に購入。走行距離82344km 車検は今年に受けている。老朽化は見られるが、安全面は確認できている。
      (ハード面)改善策 園児の活動の妨げにならないような場所に園バスを駐車するように検討する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・職員同士の連携や声掛けが不足していたため、保育室に戻るタイミングがあわず、予定になかった活動をしてしまった。そのため安全面の配慮や職員間の連携が不十分であった。 ・園バスに乗れる嬉しさで、子どもたちの気持ちが高揚していた。
      (環境面)改善策 ・片付けの前に保育室へ入室するなど、安全な環境を確保するために、子どもの動きを見通し移動の際の危険性を再確認し、職員の連携や声掛けをし、役割を明確にする。 ・園バス乗車の活動は、事前にマニュアルを再確認し保育士間で安全面の配慮を十分に話し合う。予定外の活動として取り入れない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]・園バスに乗れる嬉しさから気持ちが高揚しており落ち着かない様子が見られた。一旦,他児と共にバスから降り、保育士のそばで待機していたが担当職員がバスの扉を閉めようとした時、不意に走り出し入口に手を入れた為,戸に手が挟まってしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・全園児の安全確認をし、バスの扉を閉めようとしたが、担当職員の死角からバスの入口に向かって本児が走り出すことが予測できず戸を閉めてしまった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] ・全園児がバスから降りたことを確認し、バスから離れたところで突発的な行動をしがちな園児名とてをつなぎ他児と待っていたた本児への配慮が足りなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・子ども達の安全を確保する上での認識が不足していた。対象児は、普段から予測できない動きが多かったのに、保育士と手をつなぐなど、本児の性格や行動傾向を予測しての配慮が不足していた。 ・保育士間の連携や声掛けが不十分であった。
      (人的面)改善策 ・保育士の立ち位置を確認し、子どもの状況を注意深く観察しその場にあった対応をする。 ・子どもの行動把握を行いながら、職員動作も一つ一つ危険意識を持って行動する。 ・職員間の声掛けの徹底し、今まで以上に職員間の連携を密にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・園バス利用マニュアルの不備や、職員の安全意識が不十分であったことが要因であると考えられるので、マニュアルの再整備と周知徹底を図り、園児の行動把握に努め、安全を確保するよう指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032686
    データ提供元データ番号 2018_285
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11