事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:00 登園。顔色、食欲は特変なし。 17:50 父のお迎えがある。 17:51 看護師が父に申し送ることがあり話し始める。その間、本児は父の近くで友だち(5歳児A君・B君)と3人で床で寝転がってしばらく遊んでいた。 17:52 本児は、友だちと室内奥に移動し、再び遊び始める。遊んでいる内に、四つん這いになっていた本児の上にA君、B君が折り重なる。 17:53 申し送りが終了していたので、父と一緒に降園。(その時、職員に指の違和感や痛みの訴えはなかった。) 18:00 帰宅後、左手薬指と中指に腫脹があることに母が気付く。母は父に何かあったかを確認する。父は、お迎えに行った時、友達と遊んでいたことを伝える。本児は「A君を背中に乗せていたら、B君がその上に乗ったので、その時に指がぐきっとなった。」と母に話す。お迎え後だったので、保育園には連絡せず。話しの様子から、突き指して痛めたのかもしれないとテーピングをし、様子見をされる。(2日後母に確認) 【2日後】 08:15 本児が左手薬指・中指にテーピングをした状態で登園。担任が母に指の状態について尋ねると「2日前のお迎え時に友だちと遊んでいて突き指して痛めたようだ。父親はお迎えに行った時のことだったので、職員には伝えなかった。今は、内出血したところが青くなっている。また、手をつなぐと痛がる。でも今日は、本人が遠足に行きたいと言ってるので、夕方受診しようと思う。」と話される。担任は、怪我に気づけなかったことをお詫びする。 08:20 母は「子ども同士のことなので大丈夫です。」と言われ、本児の声掛けして部屋を出る。 08:30 受入れした担任は、遠足引率の担任にテーピングをしている指の状態について伝え、様子見をお願いする。 08:40 順次にトイレに促し、その後、荷物の確認を行う。 08:45 看護師が出勤する。引率担任から本児が突き指をしてテーピングをした状態で登園してきている。遠足先でテーピングが汚れた時に交換したいので、救急セットに追加してほしいと声をかけられる。 08:50 看護師が5歳児18名の受け入れ時の体温、家庭からの申し送り事項を確認する。体温37℃台の4名を再検温し、視診を行う。 08:53 本児の左手の状態を確認。薬指と中指は、別々にPIP関節(近位指節間関節)とDIP関節(遠位指節間関節)をスポーツ用テーピングで関節が可動しないように巻いてある状態。把持動作は軽く握ることは可。手背から指先にかけて感覚はあり。手背、手掌の腫脹はなし。机に手を置いている状態(横からの圧迫がない状態)での疼痛の訴えはなし。本児にどんな時に痛むかを尋ねると「手をつなぐと痛い」と話す。 08:55 横からの圧迫に注意が必要なので、左手は下から支持して、野外活動時の転倒や怪我など配慮にすることを遠足引率の担任に看護師が伝える。 09:00 5歳児クラス18名が揃ったところで、お集まりを始め、その後荷物を持って、移動する。 09:15 バスに乗り込み、野外活動先へ出発する。 10:30 到着。本児は薬指・中指を使わず活動に参加。活動時には、担任が横に付き、度々経過観察を行うが、痛みの訴えはなし。 14:30 保育園到着。 14:50 看護師と担任が本児の指の状態観察をするためにテーピングを外す。左手薬指に軽度腫脹を認める。また、薬指の軸が左に傾きが見られた。そのため、テーピング位置ではない部位を骨折している可能性も考えられたので、主任に報告し、受診について相談する。 15:00 看護師が母に連絡を取る。2日前に受傷されたことのお詫びを伝え前日の状態について母に確認する。「薬指・中指に腫れがあった。朝から外出して、ジュースなどは持てたが、手をつなぐと痛いと話していた。受診しようかと考えたが、指に触れなければ、痛がらなかったため、受診はせずに様子をみていた。今日は遠足に参加させたかったので、今日の様子で受診しようかと考えていた。」と話す。園管理下の怪我なので、骨折の有無や現在の受傷状態について、これから整形外科を受診した方がよいと考えていることを伝える。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 5月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 8 クラス構成 - 0歳児 0
- 1歳児 2
- 2歳児 0
- 3歳児 1
- 4歳児 2
- 5歳以上 3
- 学童 0
- その他 0
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 6 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 6歳 性別 男 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 手指基節骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 8.その他
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 5 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ― (ソフト面)改善策 1.職員会議の中で本件の事故について話し合いを持ち、原因と対策を検討した。 2.今後の対策として①~④を事故報告書にまとめ、全職員で共有した。 ①申し送りの際にも子どもの様子に応じて立ち位置の確認をする。 ②保護者に特別な申し送りがある場合、別の場所で話を済ませてから、お迎えしていただくよう配慮をしていく。 ③今回のようなケースでは、保護者のお迎えまでの間どのように待っていたらよいのか(時間の目安や過ごし方など)を見通せるように状況に合わせて職員がその都度子どもに伝えていく。 ④登園時、降園時の子どもの表情、全身状態の視診をより丁寧に行っていく。 3.本児、幼児A、幼児Bに対して、遊び方や善悪の判断ができるようにならないと危険に繋がることを指導した。 4.幼児クラスでは、部屋での過ごし方について大事なことを伝えた。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 1回/週 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 1回/日 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 1回/週 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ― (ハード面)改善策 走り回らないような室内環境を整えておく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 ― (環境面)改善策 ①子どもたちに遊び方を丁寧に伝えていくとともに、室内環境を整えていく。 ②登園時、降園時の子どもの表情、全身状態の視診をより丁寧に行っていく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]普段から仲の良い友だちが3人揃い、活発に遊んでいた。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]保育士Aは、加配児の側で数名の子どもを見ていた。 保育士Bは、園児の動きを見ながら、室内の整理を行っていた。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]保育士Cは、他児の保護者対応をしていた。 保育士Dは、他児と一緒に玩具の片付けを行っていた。 保育士Eは、1歳児2名の見守りをしていた。 看護師は、本児の父に書類の説明を行っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 申し送り時の職員配置。狭い室内での遊び方の指導 (人的面)改善策 ①申し送りの際にも子どもの様子に応じて立ち位置の確認をする。 ②保護者に特別な申し送りがある場合、別の場所で先に話を済ませてから、お迎えしていただくよう配慮をしていく。 ③今回のようなケースでは、保護者のお迎えまでの間どのように待っていたらよいのか(時間の目安や過ごし方など)を見通せるよう状況に合わせて職員がその都度子どもに伝えていく。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 負傷現場を目視していないため、受診の判断が遅れていると考えられる。改善策をもって目の届きにくい状況を無くす様指導を強化することとした。2日後の朝、遠足出発前に本児の指の状況を確認すべきであった事についても指導を行った。改善のための方策を周知徹底し、職員全員漏れなく実行することができるようになっているか確認した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_043802 データ提供元データ番号 2017_196 初回掲載年月日 平成29年12月28日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/05/19