事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後4時頃から、2階保育室で合同保育を行い、保護者のお迎えを待つ。1大型積木、2木製電車・車のおもちゃ、3お絵かきの3つのコーナーを作って、園児を見守った。当該児童は大型積木のコーナーで遊んでおり、2段重ねた上に立ってふざけていたので保育者Ａが注意をした。午後5時30分頃、6名の職員がいたが、おもらしをした3歳児の付き添いに1名、同時にお迎えがあったため2名の保育者がそれに当たった。1名は書類記入作業を行っており、その時点では2名の保育者が見守っている状態であった。しかしながら、当該児が積み木から落ちた瞬間を見た保育者はおらず、泣き声ではじめて気づいた。保育者Ａが本人にどうしたのか尋ねたが答えはなく、周りにいた園児から当該児が積み木の上に立っていて転倒したという話を聞く。保育者Ａが様子を見たが、腕に特に変わった様子は見られなかった。そこで保育者Ａが「積み木の上に乗ったらだめと言ったでしょ」と注意をしたところ、泣き続けたため、保育者Ａは「叱られて泣いている」と理解してしまった。「怪我」という認識を持たなかったため、他の保育者への報告も特に行わなかった。その後、保育者Ｂが泣いている当該児の気持ちを落ち着かせるため、膝の上に座らせていたが、その間、トイレに行って手洗いをしたり、玩具の片付けを行っていたことから、保育者Ｂも「怪我」とは思わなかった。午後5時50分頃、母親が迎えに来た時に、応対した保育者Ｂは転倒の事実について報告を受けていなかったため、事故より前に当該児が室内を走って転んだことがあった事実をふまえ、「走っていて転んだ」ということと、「今は叱られて泣いている」という内容を母親に報告した。当該児と母親は玄関を出て自転車に乗ろうとしたところ、当該児が激しく泣いたため、たまたま居合わした施設長が腕の様子を触診したところ「腫れ」を確認した。そのため、すぐに母親に受診を促し、園からは主任保育士を付き添わせ、病院に向かった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 13
      クラス構成
      • ０歳児 1
      • １歳児 2
      • ２歳児 3
      • ３歳児 6
      • ５歳以上 1

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 男
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 剥離骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 1.「思い込み」が先走ってしまった、2.職員配置数が多いことでかえって散漫になってしまった可能性
      （ソフト面）改善策 1.園児が減っていく時間帯の遊具の使い方を見直す。2.お迎えの対応を１人ずつおこなう、3.小さなことだと思っても報告し情報を保育者で共有する、4.持ち場を離れるときは必ず声掛けをおこなう、5.長泣きしている場合は注意深く視診・触診をおこなう

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1回/日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1回/日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 1.普段２歳児が使わない遊具で興味を誘ってしまった、2.該当遊具は重ねられ高くすることができた
      （ハード面）改善策 遊具単体の点検ではなく、遊具同士の組合せでどのような危険が発生するかを検証することが必要

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 お迎え対応、おもらし対応で見守りが不足し死角ができた
      （環境面）改善策 職員間で声掛けなどの対応が必要

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]特に具合悪い状態はなかった
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]お迎えの対応で対象園児から目をはなしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]トイレやお迎えなどで一時的に人員が少なくなったことに対して注意がいきわたっていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 一時的に人員が少なくなった場合に職員同士での声掛けが足りなかったのでは
      （人的面）改善策 一時的に人員が少なることは起こりうるので職員間同士の声掛けを徹底する

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 平成29年●月に開園し、保育の体制も落ち着かない日々が継続していた状況の 中、クラスの保育終了後の延長保育開始前までの時間帯に事故が起きた。要因のひとつとして、3～5歳児のワンフロア保育室(117.91㎡)の広いスペースの中で0～5歳児の異年齢合同保育で、いくつものコーナー遊びを設定していたこと。低年齢の子どものお漏らし対応、保護者対応等が重なり、大型ブロックのコー ナーに保育士が不在となり、危険な行動への指導やフォローができず、事故が起きた。さらにもうひとつの要因として、保育と保護者対応と報告の体制が取れていなかったこと。報告・連絡体制の不備により、保護者へも負傷したことを伝えられていなかったことも重大なミスである。今後は、この時間帯の保育体制の再整備、遊び内容の工夫、広い保育室の環境設定を検討し、安全・安心の保育環境を整備し、継続できるよう指導した。●月●日●時に保育現場を訪問し、改善を確認した。この時間帯から1階の0～2歳児保育室を使用していくとのこと。今後も巡回支援の中で確認していく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043972
    データ提供元データ番号 2017_366
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:30　2階5歳児保育室において、3歳児・5歳児が合同保育となる。（午後4時30分頃に担任から時間外担当に引き継ぐ）室内でブロック、粘土遊びなど各自好きな遊びを楽しみながらお迎えを待つ。本児はブロック遊びを楽しんでいた。 17:20　ブロックの箱からブロックを持ち、立ち上がろうとして、足元にあった（通称）パッチンブロックを踏んでしまい、バランスを崩し、足を横に滑らせるように　転倒してしまう。突然大泣きをしたので保育士は駆け寄り声を掛け抱きかかえる。用事があって偶然2階に上がった主任保育士が泣き声を聞いてかけより、担当保育士から状況を聞きながら、様子を見る。 17:30　いつになく激しく泣いていたので、抱っこして事務室に移動し園長に報告する。すぐに状況を保護者に連絡し、医療機関●●に受診してよいか確認する。 17:40　医療機関●●に電話をすると、救急外来に行くように伝えられる。その旨保護者に伝え、その後医療機関●●に電話し、受診可能の連絡をもらう。保護者に再度連絡し、医療機関●●に向かう旨を伝える。 18:15　到着し受診する。 18:40　保護者と医療機関●●で合流する。保護者と一緒に診察を受け、骨折と診断される。謝罪とともにけがをした時の状況を説明する。

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:15　登園。室内にてブロックや積み木で遊んで過ごす。 08:40　片付けをしておやつを食べる。 09:25　朝の会の後、トイレ等を済ませ、外遊びの準備をする。 09:35　園庭遊び。本児は友だちと追いかけっこをしたり、担任保育士と砂場で遊んでいたが、しばらくすると友だちに誘われ、木製の台へ向かう。そこで本児を含む4名の園児が、高さ42cmぐらいの台の上からジャンプする遊びをしはじめる。 10:14　3、4回繰り返したところで、着地する際にバランスを崩し、足をひねった状態でしりもちをついた。その際、左足の膝下から足首のあたりを痛がり泣いた。 10:17　園長が不在だったため、副園長に本児の様子とその時の状況を報告。 10:24　保護者へ連絡。状況を伝え、病院を受診することを伝える。その後受診。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　本児はトイレに行くのを嫌がり、ままごとコーナーで遊んでいた。保育士は他の子のトイレに付き添い、部屋から8メートル離れたトイレと部屋を行ったり来たりし、部屋の中にいる本児の様子を見ながら他児の排泄の補助をしていた。 11:10　本児は車の玩具をカラーボックスの上で走らせてそのまま右足をカラーボックスにかけバランスを崩し左側に肩から落ち左肩を床で打った。 11:13　部屋へ戻った保育士が、カラーボックスの左側の床でうつ伏せの状態で倒れて泣いている本児を見つけた。保育士は本児の身体を確認したが痛がる様子がなく出血もみられなかった。本児を席に座らせようとしたが嫌がったため、本児が安定するままごとコーナーに座らせた。 11:20　保育士は本児の様子を見ながら食事の配膳をした。 11:40　保育士は食事の配膳を終えたので本児のそばに行き、抱いて席に座らせると本児は少量食べた後、再び泣きながらうとうとし始めた。 11:55　昼寝マットを敷き本児を席から抱いてマットに寝かせた。 13:15　母親が迎えにきたので声をかけると本児は自分から立ちあがり歩いて母親のそばに行き抱きつき、保育士と握手やハグをして帰りの挨拶をした。本児は母親に抱かれて降園した。 14:00　帰宅途中の本児の様子がいつもと違うように思った母親が2日前に園で転倒しているとの報告を思い出し病院を受診。ＣＴを撮影するが異常なし。 16:30　帰宅後の様子を不安に思った母親が病院を再受診。全身のレントゲン撮影の結果、左鎖骨が骨折していた。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　母親と登園。健康状態良好。2歳児クラスで通常保育。ゲームや大型ブロックで遊ぶ。午後の間食後、16時30分頃から遊戯室で遊び、保護者の迎えを待っていた。事故当時、遊戯室では、2歳児11名に途中1歳児2名が加わり一緒に遊んでいた。遊戯室の窓際よりの中央に巧技台と梯子を組んだコーナーを設置してあった。本児は、同じクラスの子と二人でカラー積み木を巧技台の横に置き、そこから巧技台に上がり二人順に床のクッションに飛び降りた。 17:05　本児が2回目に飛び降りたところ受傷。右腕の痛みを訴える。腕を動かさないようにし、母親に連絡、問い合わせた外科には受診を断られたので、嘱託医の小児科を受診する。母親は受診途中に合流。腕の圧痛と腫れが見られるので、患部を冷やし固定。骨折の疑いがあり、紹介状をもらい県立●●病院を受診した。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　本児はお遊戯室で大型のソフトカラー積み木で遊んでいたところ、積み重ねた2段の積み木（高さ約40㎝）から転倒した。泣いている本児を別の園児が発見し、側で他の園児と遊んでいた保育士に伝えたことで気づいた。直前、積み重ねた2段の積み木に座っている本児を保育士は確認している。発見した園児によると「積み重ねた2段の積み木に座っていた本児が後ろに倒れた」とのことであり、転倒した際に右肘をついたのではないかと考えられた。報告を受けた別の保育士は本児を事務室に移動させ、すぐに園の看護師を呼んだ。右肘付近に腫れがあり、指先に力が入らず脱力していたため、患部に湿布と固定などの応急処置をした。 09:23　担任が本児の父親に電話をし、状況を報告した。 09:40　父親の車で病院へ向かう。 10:10　病院へ到着した。受診の結果「右上腕骨骨折」と診断され、骨がズレていることから同日に針金を入れて固定する緊急手術を受けた。ギプスを装着し全治約3か月との診断を受けた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育中の午前10時30分頃、遊びの時間の片付けの声掛けの後、保育室に幼児が道に見立てて、高さ20ｃｍのウレタン積み木を並べていた上を歩いていた。その際に、バランスを崩して足を踏み外して転倒し、右手首が体の下敷きになった。患部を保冷剤で冷やしながら様子を観ていたが、泣き止まなかったため再度患部を確認すると、右手首の裏側が腫れていた。患部に当て木をして包帯を巻いて固定するとともに、保護者に連絡し、病院を受診してもらった。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児の健康状態は、多少咳はあるものの登園時から1日良好だった。 17:00　1、2歳児と合同保育となり、保育者の見守りの下、井形ブロックで落ち着いて遊んでいた。 17:25　ブロックで囲いが上手にでき、喜び、その中に車を入れたいと張り切って、車を棚に取りに移動したところ、転倒してしまった。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時35分頃発生。3・4・5才児の異年齢17名・保育士1名・実習生1名。 朝のホールで、戸板・段違い平均台などを組み合わせて作ったサーキット遊びと大型積み木で遊んでいた。（事故発生時のホールには、保育士1名・実習生1名だったが、ホールと隣接する部屋・トイレ介助に保育士合わせて7名・実習生1名がいた）戸板の介助には常時保育士がついていたが、近くの他児同士のトラブルの対応に行くため、その場を離れた際、本児が一人で垂直に設置していた戸板（高さ95Ｃｍ）によじ上り、バランスを崩し落ちた。本児がすぐに大きな声で泣いたため、保育士が駆け付けた。戸板の降り口の下には高さ20Ｃｍ程のジャンピングマットを敷いていたが、落ちた際に右腕が体の下側に入り込むように落ちたようで、右腕に体の負荷がかかってしまう体勢で横向きに倒れていた。保育士が痛がっている右腕を確認したところ、少し腫れているように見えた。園長が右腕の状態を確認し、受診することとした。保護者に連絡を入れ、受診病院を決めた。レントゲンの結果、整復が必要な骨折と診断され、整形外科での対応は難しいとのことで、総合病院に行くことになる。総合病院では、「上腕骨顆上骨折」との診断。全身麻酔での緊急手術となり、ワイヤーを3本入れる。全治1～2か月と診断され、ギプス固定をしている。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前10時30分頃、遊戯室で活動中、ソフト積み木を組み合わせて遊んでいた。重ねた高さは約60㎝。本児が上に乗り、バランスを崩して落下。その際、左手を床についた。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育者が滑り台【大型積み木と段ボールを組み合わせ滑れるようにした高さ49㎝のもの】に背を向け、他の2名と片付けをしているときに本児が滑り台に上り側面から跳ぼうとしてバランスを崩し転落した。保育者は音に気づき本児の所に行き、どこが痛いかを尋ねると「頭」と答えた。保育者は頭や、手足を確認したがあざや出血､腫れは見られなかった（午後6時10分）。午後6時15分に保護者の迎えがあったので、状況を説明し家庭での観察をお願いした。翌日午前8時50分頃の登園の際、保護者から「腕の皮膚にスジみたいなものがついてて時々痛がる」との連絡を受けた。スジということで外傷に気を取られ、ビデオ映像で確認するも、下にはマットが敷かれ、障害物も無かった。本児に痛いところを聞くも、「痛くない」と答え、元気よく遊び、普段から左手を使うことが多かったこともあり、特に異常は感じられなかった。そのことを降園時に保護者に伝えた。●日朝、保護者から、家で手を「ブラン」としていることが気になるので病院に診せた後で登園するとの連絡が入った。園で再びビデオの映像で確認すると、転落時に体より先に右手をついていることが分かった。午前10時20分登園。その時、保護者から「ヒビがはいっていた。」との報告を受ける。降園時に園長、副園長、クラス担任が同席し、保護者に映像を見てもらいながら、事故の状況や本児の園での様子などを説明するとともに、保育者の不注意を謝罪した。保護者には快く納得してもらった。