事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前9時35分頃発生。3・4・5才児の異年齢17名・保育士1名・実習生1名。 朝のホールで、戸板・段違い平均台などを組み合わせて作ったサーキット遊びと大型積み木で遊んでいた。（事故発生時のホールには、保育士1名・実習生1名だったが、ホールと隣接する部屋・トイレ介助に保育士合わせて7名・実習生1名がいた）戸板の介助には常時保育士がついていたが、近くの他児同士のトラブルの対応に行くため、その場を離れた際、本児が一人で垂直に設置していた戸板（高さ95Ｃｍ）によじ上り、バランスを崩し落ちた。本児がすぐに大きな声で泣いたため、保育士が駆け付けた。戸板の降り口の下には高さ20Ｃｍ程のジャンピングマットを敷いていたが、落ちた際に右腕が体の下側に入り込むように落ちたようで、右腕に体の負荷がかかってしまう体勢で横向きに倒れていた。保育士が痛がっている右腕を確認したところ、少し腫れているように見えた。園長が右腕の状態を確認し、受診することとした。保護者に連絡を入れ、受診病院を決めた。レントゲンの結果、整復が必要な骨折と診断され、整形外科での対応は難しいとのことで、総合病院に行くことになる。総合病院では、「上腕骨顆上骨折」との診断。全身麻酔での緊急手術となり、ワイヤーを3本入れる。全治1～2か月と診断され、ギプス固定をしている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 17
      クラス構成
      • ３歳児 4
      • ４歳児 4
      • ５歳以上 9

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 上腕骨顆上骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(３～５)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 遊びを設定する際のマニュアルに職員が持ち場を離れる際の内容が不足していた。
      （ソフト面）改善策 職員交代の際、代わりの職員が来るまで持ち場を離れないということをマニュアルに盛り込んだ。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 6　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 6　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度/毎日
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 なし
      （ハード面）改善策 危険個所はなく、ハード面での改善策なし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 進級してから初めて使う遊具だったが使い方の周知が徹底されていなかった。
      （環境面）改善策 ４月は、新職員も入ることから、職員・子どもに向けて戸板の使い方を事前に伝えていく。子どもに遊び方を周知してから遊び始める。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 他のお部屋での遊びを終え、サーキット遊びを見ていたが、保育士が離れた間に戸板に上っていた
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 常時戸板の介助にはついていたが、事故発生時サーキットの中の子ども同士のトラブルに対応していたため、対象児の動きを見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 他児の対応や職員間の入れ替えの時間で伝達を行っていたため、ホール内にはいなく、対象児の動きを見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ９：３０で担任が揃う時間帯のため、職員の動きが繫雑だった
      （人的面）改善策 ・戸板の介助の場から保育士が離れるときは、子どもだけで遊具を使用しないよう、待ってもらう声掛けを徹底し、マットをたてかける等して目視でも使用できないことがわかるようにする。 ・伝達等は部屋・ホール全体を見渡せる場所で実施することとし、手短に行う。 ・子どもの対応等により、部屋を飛び出してしまった子への対応や、排泄失敗の子への対応等で一時的に保育士が手薄になる場合は、職員室にヘルプを出す。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士が持ち場を離れる際は、安全に保育を行うことができるように体制を整え、事故防止に努めていただきたい。また、大型遊具を使用する際は、大きな事故につながりやすいことを踏まえて、遊びを設定する際の留意点を職員間で周知、徹底し、子どもへも遊ぶ際のルールや注意喚起を十分に行うようにしていただきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037172
    データ提供元データ番号 2021_479
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故当日は土曜預かりの日で、保育室や園庭で合同の保育を行っていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 08:34　元気に登園。 09:00～11:00　自由遊び。（保育室、園庭、体育館） 11:30～13:00　給食準備、給食、片付け、歯磨き。 13:30～15:00　午睡準備（読み聞かせ等）、午睡。 16:45　降園　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所持品の整理を済ませ、園庭で自由遊び。午前10時30分頃、園庭の奥に位置する遊具（メーカー名称●●）に上って遊んでいたところ、足を滑らせ約1メートルの高さから地面に落下。当日の担当保育教諭は、園庭や保育室に分かれて対応していた。近くにいた保育教諭が落下した園児のもとにすぐにいき様子の把握や本児の手当てをする。落下直後は泣いていたが、本児が教えてくれた負傷部を湿布して冷やす等の対応をしているうちにいつもと変わらず元気な様子でその後を過ごした。保育教諭は、気を付けてみていたが、腕の赤変や、腫れも確認できず、本児は給食もいつもと変りなく食べ、その後も負傷した腕を痛がる様子も見られず午睡した。午睡後の午後3時頃に目が覚めた後、負傷した肘のあたりを痛がり泣き出したため、保護者にも連絡を取り迎えに来ていただいた。　保育教諭は、迎えに来られた母親にお詫びと経緯を詳しく説明した。本児が肘のあたりをとても痛がり出したため、病院に行っていただくようにした。病院で診察後、骨折をしていることが分かり、そのまま手術となった。　　　　　　　　　　

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ８時５７分に登園。１０時から園庭に出て遊戯練習をしその後自由遊びとなった。１０時２６分頃、高さ９３cmの丸太遊具の上によじ登り座ろうとし、左足を前方へ、次に右足を出したところで、バランスを崩し後方に転落する。すぐに保育士がかけよると右ひじの痛みを訴え泣いている。抱きかかえ事務所に移動。肘の痛みを訴えていたため、１０時４０分、母に電話で状況を説明し１１時００分病院受診をした。レントゲン撮影し右上腕顆上骨折と診断され右腕をギプス固定し三角巾で固定した。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　母親と登園。健康状態良好。2歳児クラスで通常保育。ゲームや大型ブロックで遊ぶ。午後の間食後、16時30分頃から遊戯室で遊び、保護者の迎えを待っていた。事故当時、遊戯室では、2歳児11名に途中1歳児2名が加わり一緒に遊んでいた。遊戯室の窓際よりの中央に巧技台と梯子を組んだコーナーを設置してあった。本児は、同じクラスの子と二人でカラー積み木を巧技台の横に置き、そこから巧技台に上がり二人順に床のクッションに飛び降りた。 17:05　本児が2回目に飛び降りたところ受傷。右腕の痛みを訴える。腕を動かさないようにし、母親に連絡、問い合わせた外科には受診を断られたので、嘱託医の小児科を受診する。母親は受診途中に合流。腕の圧痛と腫れが見られるので、患部を冷やし固定。骨折の疑いがあり、紹介状をもらい県立●●病院を受診した。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝のおやつ後、2階園庭へ上がった。担任3人とクラス園児17人。午前10時40分頃、2階園庭の大型固定遊具で遊んでいた。滑り台を滑っている途中で横の棒を持って立ち上がり、バランスを崩して地面に転落。ドンという鈍い音がした。腕が痛いと泣き、事務所へ搬送。右腕を動かす様子はなし。右肘部分の腫脹が見られた。看護師・園長と嘱託医院で受診。レントゲン撮影にて右腕骨顆上骨折が確認できたので、処置のため別病院へ移送。午後9時頃、手術開始。ワイヤー3本挿入固定。ギブス装着。翌日退院。 【●月●日】ギブス除去。 【●月●日】ワイヤー3本抜去。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8時４９分登園。室内にてブロック遊びや絵本を見て過ごす。9時30分にリトミックに参加。機嫌よくリトミックに参加しピアノの音に合わせて歌を歌ったり身体を動かしたりして楽しむ。10時、保育室に戻り集団遊び（椅子取りゲーム）。笑顔で参加し椅子に座れなくても他児の応援にまわり楽しく過ごす。10時30分、園庭にて赤土、白砂でケーキを作ったり花びらを集めたりして楽しむ。11時40分、保育室に戻り着替え、排泄、手洗いを済ませる。着替えも早く終わり保育士の手伝いを喜んで行う。11時50分食事開始。12時20分食事終了。食器の片づけをし、うがい、顔拭きを済ませた子は「ロッカーの前で待っててねの声かけでロッカーのところで待っている。（保育士がお部屋の掃除をしている為）。12時30分頃、ロッカーの一番に片手（右手）を引っかけぶら下がった際、右手が滑り左手から落ちる。頭は打っていない。落ちた時の大泣きし腕を抑えながら保育士のもとに来る。「痛かったね、びっくりしたね」と声かけながら腕を見ると曲がっているように見えた為、腕を抑えながら抱っこして1階の事務所へ連れて行き、紐と厚紙で腕を固定。保護者に連絡。普段、園が利用してる病院が昼休みだった為、近くの大きい病院の救急外来を受診。（園長、担任で病院へ）車内では暫く泣いていたが会話するうちに泣き止み保育士に抱っこされながら入眠。病院に着くと起きて泣きだしたが「大丈夫よ～、眠ってていいからね」と声をかけると再び入眠。母親、妹、祖父が病院に到着し母親の姿を見ると安心したのか再び泣き出す。その後父親も病院へ到着。エコー検査、レントゲン検査の結果、脱臼、骨折と診断。そのまま手術となり切開する予定で全身麻酔までしたが、手術室にて判断が変わり、まだ小さいので治りも早いだろうと見込んで手術はせず、脱臼を直し、曲がった骨を真っ直ぐ整えてギブスを着用して様子を見ることとなった。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時50分、自由遊びとして遊戯室で活動中の事故。（園庭と遊戯室を開放して自由に遊ぶ時間であり、遊戯室には約30名の園児が遊んでいた。保育教諭4名で対応。）“●●”（木製、最高部175㎝：八角形の柱に左右2本の足掛け棒が20㎝間隔でついている。最下段は床面から45㎝。）で本児が1人で遊んでいたが、雲梯に移ろうとして失敗し、着地する際にバランスを崩したため、左ひじの部分が体の下に入った状態で転倒し負傷した。（床面には厚さ5センチのウレタンマットが敷いてある。）近くにいた保育教諭が、すぐに起き上がらない本児の様子を見て対応。外傷はないものの「痛い」と顔をゆがめると同時にわずかながら関節の周りが腫れる様子が見られたため、職員室に搬送し、園長・主任が本児の様子を確認した。（午前9時55分）左手の指の動き、肩の動きを確認し、患部（左ひじ）の特定を行う。患部を冷やし、数分様子を見る。（5分間程度）午前10時5分頃、痛がる様子に変化が見られないことから保護者に連絡をする。仕事中ですぐに動けないとのことから、園の方で整形外科病院に連れて行き、医師の診察を受けた。（午前11時に受付し、午後0時過ぎに診察を受けた。） 診察の結果、上腕部の先端部分にある骨の一部が剥がれた形になっており、「左上腕骨顆上骨折」と診断された。後遺症を残さないため早めの措置（手術）が必要として、午後4時から手術を行う。そのまま入院し、翌日に退院。およそ1か月の装具による固定を行う予定。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:03　母と登園。特に変わった様子は見られなかった。 09:00　朝の会に参加。歌を歌ったり、音楽に合わせて体操をしたりして元気に過ごす。 10:00　3歳児クラス21名、一時預かり1名、年長児クラス18名の計40名で公園まで散歩に出かけた。 10:50　本児がブランコの周りにある柵に登り、バランスを崩して落下した。その時右腕を下にして落下し、右肘を痛がり泣いた。 11:05　看護師に診てもらい、クーリングした上で、クリニックでも診てもらった。 11:20　現状を母に連絡した後、引き続き園で様子をみた。少し腕を上げる姿が見られた。 15:10　午睡後も痛みを訴えたため、再び母に連絡をした。「早めに迎えに行きます。」との返答があった。 16:37　降園。担任が事故発生時の様子や状況の詳細を母に伝え、謝罪をした。 【翌日】 午前中に整形外科を受診。右腕骨折との診断を受けた。整形外科より市立病院を紹介され、同日、市立病院を受診。骨のずれはあまりないが、今後の検査の結果によっては手術になるかもしれないとのことだった。当面はギブス固定し、定期的に受診して治療をしてもらうことになった。 【受診経緯】 ●月●、●日、患部のレントゲン撮影し、引き続きギブス固定で様子をみることになった。 ●月●日、患部のレントゲン撮影し、ギブス固定からシャーレ（添え木）固定になった。 ●月●日、骨の状態良好でシャーレが外れた。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:40　ホールで3歳児～5歳児の異年齢で保育をおこなっていたが、延長保育を行うクラスへ移動するため、ホールにいた園児全員で玩具の片付けを行っていた。ホールにいた園児は、3歳～5歳児、14名程度で、遅番の常勤保育士1名と非常勤保育補助1名の合計2名で園児をみていた。 17:45　常勤保育士は保護者対応を行っており、非常勤保育補助1名は子どもと一緒に片付けを行っていた。全体的に落ち着きのない様子であった。本児は他の同じクラスの男児と共に、ホール内にある高さ40センチほどの舞台の上で遊んでいたところ、同じクラスの男児によって後ろから抱えられ押されて、舞台の上から前のめりに転落。泣いていた本児に気が付いた常勤の保育士から事務所に連絡があった。 17:50　事務所にいた園長、事務長、指導員と共に本児の状態を確認した。右腕関節あたりがはれており、激しく泣く。左手で右腕を押さえて少しでも右腕を動かすことを嫌がっていたため、病院受診を決めた。保護者に連絡し、病院を探したが、かかりつけ医は時間外であったので、A整形外科に連絡し、受診が可能かどうかの確認を行ったところ受け入れ可能とのことであった。 18:15　車で、園長、事務長、園児の3名で●●整形外科に向かった。 18:40　●●整形外科到着。2枚のレントゲンをとった後、診察となった。本児の保護者Aがレントゲン撮影時に到着し、本児の保護者Bは医師の診察時には到着した。診断では、右肘の関節の上を骨折しているとのことで全治2～3か月、今後腫れと痛みが出ること、骨がくっつくまでは腕を動かさないように注意が必要であるとのお話があった。また、通院が長くなるため、翌日にかかりつけ医を受診するように勧められた。その後ギブスをつけてもらい診察は終わった。 20:00　病院で本児と保護者に改めて謝罪し、本児と保護者を見送った。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　A組（2歳児）在籍15名出席14名。保育者3名。午睡から目覚めた後、おやつを頂く。 15:20　食後、排泄を済ませて順次園庭へ出る。砂場、高床式小屋、築山など好きなとこで遊ぶ。園庭には1歳児13名、2歳児14名、3歳児8名、4歳児7名、5歳児18名。保育士9名で遊びを見守っていた。 15:55　本児が園庭に背を向けた状態でS児・M児とステージ（1、1mの高さ）で踊っていた。ステップを踏んでいたところ右足を踏み外して、下の斜面に落下。左半身を強く打つ。事故発生時、A保育士は山川橋の前でH児をおんぶしており、本児が足を踏み外す場面を目にしていた。C保育士は砂場におり、A保育士の声で本児の落下を目撃する。頭は打っていなかったことを確認する。A保育士は本児を抱き上げテラスに移動する。 16:00　B副主任保育士に本児の落下の経緯を話し、その場で外傷の確認。左ひじのあたりがうっすら擦りむいたように赤くなっていることを確認。著しい腫れはなかった。下半身など他には傷などがないことも確認した。 16:05　A保育士が事務所に本児を連れ、副園長と主任保育士に事故の経緯と傷の確認をする。本児の傷を確認すると左腕が赤く腫れていた。通院が必要と判断し、副園長が保護者に連絡。副園長とA保育士で事故当時の状況を確認する。 16:10　第一連絡先の保護者A携帯、職場共に繋がらず、保護者B携帯に連絡し、状況と受診の承諾を頂く。 16:15　園長とA保育士で事故発生当時の状況をあらためて確認する。医療機関●●へ受診をしに本児と副園長・主任保育士で向かう。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　母親と登園し保育士が視診触診し良好だと確認。 09:30　3歳児17名保育士3名が園庭にでる。平均台、総合遊具（網登り、階段、滑り台）の遊具ごと順番で使い方遊び方等を指導し、追かけっこに遊びを切り替え始めた。 09:50　本児が遊具右側で地面にうつ伏せで泣きながら倒れていた。保育士が駆け寄り抱きお越し、どこが痛いかを聞くと左腕を指さしたので、指した個所の袖をめくりあげて確認したが腫れや傷はなかった。すぐ泣きやみ保育士に抱かれ、3歳児全員と園舎に戻った。左手を使おうとしなかったため、腕の上げ下げなど左腕の動きの確認をした。　 10:30　病院に行った方が良いと判断し母親に電話連絡したが迎えに来られないといわれた。 10:40　保育士が病院へ連れて行った。 11:10　受診した結果、骨折と診断されたので母親へ再度電話連絡し病院へ来てもらうよう伝えた。 11:20　保育士、母親ともに医師の説明を受けた。 12:10　親子で帰園し現場にて状況を説明した。