事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午前10時30分頃、園庭南側にある鉄棒で、他児が前回りをしている様子を見て、本児もやろうとする。保育教諭が脇を支えて、鉄棒に乗せ、本児が自分で回ろうとした際に、手を離し下に敷いてあったマットに落下する。その際にバランスを崩し、上体が左腕に重心をかけた状態でマットに倒れこむ。事故発生後、「痛い」と訴えて激しく泣く。本児に痛い箇所を聞きながら状態を確認後、園長に報告する。園長が、左腕の腫れと変形を確認し、整形外科を受診するよう指示をする。すぐに副園長が母親に連絡し、状況を説明する。本児のかかりつけの病院である●へ向かう。母親が病院にかけつけ、一緒に診察の内容を聞く。医師は、視診、触診をし骨折と診断をする。さらにレントゲンで撮影をし、レントゲン写真を見て尺骨が骨折していると診断を受ける。医師が大きな病院で処置をしてもらった方が良いと判断し、数か所の病院に連絡を入れ●●病院に受け入れ先が決まる。紹介状を書いてもらい、●●病院の整形外科を受診する。●●で撮ったレントゲン写真を見て、尺骨の骨折とともに、橈骨の脱臼があるのではないかと診断され、再度レントゲン撮影を行い、写真を見て治療方法を決めると説明がある。レントゲン撮影後、やはり尺骨の骨折と橈骨の脱臼と診断を受ける。左手首から左肘、左二の腕を覆うようにL字型にギブスで固定する。本日はそのまま入院し、明日(●日)全身麻酔をして、橈骨の脱臼を整復し、整復後の状態によって尺骨の位置が変わった場合は、ギブスで4週間固定するとのこと。整復しても、骨折の曲がり具合が変わらなければ、ワイヤーを入れて尺骨を真っすぐにし、4週間ギブスで固定すると説明がある。また、●日の処置後は、●日に退院予定と説明があった。その後、手術のための準備として心電図を計る。 ●日午後2時過ぎに母親から連絡がある。●●病院で橈骨の脱臼の整復を行い、整復は無事に終えたとのこと。しかし尺骨は不安定であり、ボルトで固定する手術を行ったと報告がある。そのため、引き続き、何度か受診をする必要があり、骨が固定されたら(4~6週間程度)ボルトを外すとのことで、その際は2泊3日程度の入院をするとのことであった。退院は●日にできると話していた。 【5月の状況】●日、●日 受診 【6月の状況】●日、●日、●日、●日 受診。●日~●日 入院。●日 手術(ワイヤー除去)。 ※ ワイヤー除去の手術を行うが、念のためしばらくの間はギブスを装着したまま生活するよう医師から指導を受ける。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 4月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 101 クラス構成 - 4歳児 42
- 5歳以上 59
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 9 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 左腕尺骨骨折、橈骨脱臼
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 1 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 本児が他児の様子を見て、鉄棒をやってみたいという気持ちが高ぶっていた。 (ソフト面)改善策 やってみたい気持ちを受け止めながらも、気持ちを落ち着けるように言葉をかけていく。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 12 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 12 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 本児に対して鉄棒の高さが高かった。 (ハード面)改善策 固定遊具を使う際は、園児の発達や体の大きさに合ったものか確認する。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 危険性を考慮し、保育内容を考えたり使う固定遊具を制限する必要があった。 (環境面)改善策 子どもの発達をよく把握し、発達に合った遊び方を提案していく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児が鉄棒をしている様子を見て、興味をもっていた。 担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]保育教諭が本児の脇を支えて、前回りをさせるため鉄棒に乗せた。 回ろうとしている際にも、近くで見守っていた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]それぞれのクラスの園児の遊びを見ていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育教諭1人に対して、3人の園児が鉄棒で遊んでおり、他児も見ていた。 (人的面)改善策 鉄棒の内容によって、個別に見れるように、園児の人数を制限する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 鉄棒は児童がやってみたいと思う一方、危険も伴う遊具である。そのため、ほかの遊具よりも安全性への配慮が必要だったと考えられる。子どもの成長に合った遊び方を進めていくこととともに、遊具等を利用する際は職員配置等に気を付けていただく。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_036806 データ提供元データ番号 2021_113 初回掲載年月日 令和3年12月17日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11