事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:15 元気に母親と一緒に登園し、室内での遊びを楽しんだ後、体操服に着替え、体操教室の準備をする。 09:40 体操教室が始まり準備体操をし、鉄棒運動を中心とした活動に参加。 10:40 跳び箱(高さ10㎝)踏み台にし、鉄棒の支柱に足をかけながら鉄棒の上(高さ88㎝)に登り、保育士が子どもの手と服を握り体を支えながら、上から飛び降りる運動をしていたが、着地をした際バランスを崩し、マットの上で転倒。膝を曲げうつ伏せの状態のため、傍に居た保育士が声をかけ、抱き起こした。びっくりしたのか泣くことはなかった。痛いところはないか聞くと右足の甲が痛いという。腫れも見られなかったため、患部を冷やし椅子に座らせ安静にする。 13:40 様子を見ていたが、安静時には痛みを訴えないが歩行の際に痛みを訴えるため、また腫れも出始めたため看護師、園長と相談し整形外科の受診を決断。保護者にも連絡を入れ、怪我の状態及び病院を受診することを伝える。 13:50 整形外科を受診。レントゲンの結果、第2、3、4の中足骨骨折との診断を受ける。全治約1か月の見込み。患部に腫れが見られたため、シップを貼り、ソフトシーネで固定。痛み止めの処方あり。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 29
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右足第2,3,4中足骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当日は出席園児29名、2名の保育士、1名の外部講師がおり、保育士定数は適正であったが、様子をみるのではなく、痛いといった時点ですぐに病院へ行く決断をするべきだった。
      (ソフト面)改善策 事故を振り返り、分析を行い、職員(外部講師を含む)に対し再発防止のため安全管理に係る共通認識を持つよう周知徹底をする。担任はクラス全体、一人一人の発達の様子や性格を十分に把握し、外部講師にも伝え、連携を図る
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 6
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 着地の場所には安全のため、クッション性のある柔らかいマットを敷いていた。押されたり、あわてさせたりすることもなく、本児のタイミングによって飛び降りていたので、施設・設備面については、支障がなかったと考える。
      (ハード面)改善策 着地がより安全にできるようにマットを厚みのあるものに変える。使用する運動器具を変更する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 並んで待っている時、実施中、落ち着いて取り組めるように声掛けをする。
      (環境面)改善策 当日の体操教室の内容を十分に把握し、補助につく場合は、指導者より補助の仕方を学ぶ。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特に変わった様子はなく、自分の順番が来るのを待っていた
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]対象児を至近で見ていたが、他児のトラブルに対応していたため、対象児が牛乳パックから降りる瞬間に手を差し伸べることに間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]外部講師は、鉄棒に横につき指導、他1名は順番を待つ園児や終わった園児の見守りを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策  全てにおいて園児の行動に予測を立て、保育士の位置、配置などの見直しを行う。安全かつ的確な補助の仕方を事前にきちんと指導を受け、補助にあたる。また、体操教室の実施内容についても見直しを図る。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園が分析するように、園児の行動について予測を立てた人的配置等が不十分であったと考えられる。今回の体操教室のように外部講師を招く時は、事前に講師に実施内容を十分に確認し、内容に応じたより安全な補助方法について職員間で共有すべきである。 よって、園内において、今回の事故に対する反省や今後の対策について、職員間で十分に協議し、より安全管理に努めてもらうよう本市からも指導を行うこととする。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044005
    データ提供元データ番号 2017_399
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19