事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 本児はテレビ鑑賞をしており、テレビに近づきすぎていたため、保育士が後ろに下がるよう繰り返し声掛けをしていた。声掛けによる移動を促せなかったため、保育士が本児を抱えて移動させた。両脇を抱えて移動させたが、着地の際に本児が嫌がり、足を突っ張るような状態のまま着地させた。その後、本児が足が痛いと泣いたので、異変に気付いた。その際、近くの別の保育士が本児を移動させる際に右足の親指が床に敷いていたジョイントマットの隙間に挟まり、ジョイントマットが持ち上がったことを見ていたため、そのことが原因で足を痛めたのではないかと知らせた。 09:10 看護師が患部を冷やしながら別室にて安静させることにした。 09:20 本児の右足親指がはれてきたため、保護者に写真を添えてラインにて報告した。その後、看護師が電話にて状況説明をし、保護者より様子を見てほしいと言われたため、集団保育とは別室にて様子を見続けた。 10:00 本児が痛がる様子が落ち着き、親指を浮かせながら歩くようになった。無理のない範囲で、様子を見ながら集団保育に合流させた。 10:30 保護者からラインで問い合わせあり、本児の様子を写真付きでラインにて報告した。保護者より、午後から病院に連れていくと返信があった。 12:00 本児の様子を保護者に写真付きでラインにて連絡した。この時、本児の右足親指の腫れと内出血が見られた。 13:00 保護者が迎えに来られ、保育士及び看護師から発生状況とこれまでの様子を伝え、謝罪した。 16:00 保護者に受診後の様子を確認したところ、本児の右足親指にひびが入っていたと連絡があった。 17:00 保護者に連絡を入れたうえで、施設長(法人代表)及び主任が保護者自宅に訪問し、状況説明と謝罪を改めて行った。保護者は、謝罪を受け入れ、状況説明にも納得していただいた。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
      • 0歳児 5
      • 1歳児 4
      • 2歳児 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右第一指基節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 毎月
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時は、0歳児クラスの高月齢児、1歳児クラス、2歳児クラスを同サークル内で集団保育していた。登園児の受け入れは、クラス担任が行うようにしていた。事故発生時は登園が重なる時間帯で、サークル内の保育者の入れ替わりが多くあった。
      (ソフト面)改善策 登園児の対応をクラス担任に限定しないことで、サークル内の保育者の入れ替わりを少なくし、落ち着いて保育できる環境を作る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 サークル内に敷いているジョイントマットのつなぎ目に子どもの指が引っかかるような隙間があった。
      (ハード面)改善策 登園児の対応をクラス担任に限定しないことで、サークル内の保育者の入れ替わりを少なくし、落ち着いて保育できる環境を作る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 登園児の受け入れは、クラス担任が行うようにしていた。事故発生時は登園が重なる時間帯で、サークル内の保育者の入れ替わりが多くあった。
      (環境面)改善策 登園児の対応をクラス担任に限定しないことで、サークル内の保育者の入れ替わりを少なくし、落ち着いて保育できる環境を作る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]機嫌よく登園し、集団保育に参加していた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]担当職員は普段、対象児とは別のクラスを担当している。事故発生時は登園が重なる時間帯のため担当クラス関係なく保育をしていた。その中で、テレビに近づきすぎていた対象児にテレビから離れるよう声掛けをしていた。声掛けでは移動しなかったため、対象児の両脇を抱えて移動させた。対象児を着地させる際に、足を突っ張るような体制となり、ジョイントマットのつなぎ目に足が引っかかっていた。担当職員は、対象児の足が引っかかていることに気が付かず着地させた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]保育士1名朝会議、1名保育ルームに移動中、2名登園児受け入れ、保育補助1名登園児の荷物整理、保育士2名とみなし保育士(看護師)1名が保育ルーム内で集団保育。至近距離にいた保育士は対象児とは別のサークルで保育していた。サークル越しに対象児と担当職員の動きが見えていた。職員が対象児を移動させる際に体を突っ張り、マットが一部持ち上がったことを見ていた。その後、対象児が痛いと泣いたことでサークル越しに見ていた状況から、着地の際に足を痛めたのではと考えた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 声掛けの仕方が本児にあっていなかった。園児の移動を行う際の危険予測が不足していた。
      (人的面)改善策 園児の移動が必要な際は、本人が自発的に動くような声掛けを工夫する。園児の抱え方を工夫し、着地させる際は周囲の安全に留意する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 登園時の保育体制の見直しを行い、ハード面の改善策を早急に実施すること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037683
    データ提供元データ番号 2021_990
    初回掲載年月日 令和4年11月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11