事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 17:20 保育室内で遊んでいたが、本児と他児1名が落ち着きがなかった。気分転換として、事務所に夕方の体制を確認する際に本児と他児1名を連れていく。確認後、本児が「おんぶして』とせがみ、背負って保育室に戻る。本児を降ろす際に、保育者がかがみ途中で、本児に「降りて」と声をかけると、本児が手を離してしまい、着地に失敗し足をひねってしまう。 17:30 懇談会中の園長に報告。夕方であったので、すぐにクリニックに電話し、園児の様子を伝え病院に向かう。 17:45 園長が母親に怪我の状況と病院受診のことを話していると、父親が迎えにくる。父親に状況を伝え、父親もクリニックに向かう。 17:55 本児がレントゲンを撮っている時に父親が病院に到着。レントゲンの結果で骨折しており、怪我の状況を医師から聞く。園長に報告電話。その後、そのまま父親と本児は帰宅。 18:30 主任と当時者の保育士が帰園。園長に報告。その後園長、主任、保育士の3名で園児の自宅に謝罪にむかう。 18:50 母親がちょうど仕事から帰宅しした時に出会い、一緒に本児の自宅に行く。改めて両親に謝罪し、休み明けの受診の際に看護師が同行することを伝える。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 3.2歳児クラス 人数 9 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 2 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 女 被害者特記事項 ― -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 右脛骨骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 8.その他
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 2~5 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 発達成長段階で、負ぶわれたことで、自分の力で背中にずっとつかまったり、降りたりする行動が不十分な年齢である園児を負ぶってしまった。 (ソフト面)改善策 抱っこと違い怪我になるリスクが高いので、園児を負ぶわない。おぶい紐を使用して負ぶう際も2名で行うことがマニュアルで記載されている。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 1回/週 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 1回/週 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 1回/週 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ― (ハード面)改善策 毎週1回の事故防止チェック表に基づく点検を、引き続き徹底していく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 7.その他 (環境面)その他要因・分析、特記事項 担当保育士が、負んぶするという行為の危険性の認識が甘かった。 (環境面)改善策 今後は、災害等での避難以外は、負んぶをしない。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]夕方の時間で、本児も室内での玩具遊びにあきてきてしまっていた。 担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]負んぶした際に片手で本児を支え、もう一人の園児の手を繋いでおり、降ろす際に背中から落ちる。(高さ50㎝ぐらい) 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室内で、他の園児のパズル等の遊びを見守りながら、保育を行っていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育室内から離れる時に、園児を連れて行ったことが原因。 (人的面)改善策 夕方の体制確認などは、朝事前に確認しておく。または、内線での電話での確認方法をし、安全な体制で保育することを一番とする。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夕方の事故が発生しやすい時間帯の負傷事故である。事故発生後速やかに要因分析を行い、事故発生の誘因となった事項が明らかになっている。同様の事故が起こらないよう管内の他施設に指導する。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_044076 データ提供元データ番号 2017_470 初回掲載年月日 平成30年3月30日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/05/19