事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 17:20 保育室内で遊んでいたが、本児と他児1名が落ち着きがなかった。気分転換として、事務所に夕方の体制を確認する際に本児と他児1名を連れていく。確認後、本児が「おんぶして』とせがみ、背負って保育室に戻る。本児を降ろす際に、保育者がかがみ途中で、本児に「降りて」と声をかけると、本児が手を離してしまい、着地に失敗し足をひねってしまう。 17:30 懇談会中の園長に報告。夕方であったので、すぐにクリニックに電話し、園児の様子を伝え病院に向かう。 17:45 園長が母親に怪我の状況と病院受診のことを話していると、父親が迎えにくる。父親に状況を伝え、父親もクリニックに向かう。 17:55 本児がレントゲンを撮っている時に父親が病院に到着。レントゲンの結果で骨折しており、怪我の状況を医師から聞く。園長に報告電話。その後、そのまま父親と本児は帰宅。 18:30 主任と当時者の保育士が帰園。園長に報告。その後園長、主任、保育士の3名で園児の自宅に謝罪にむかう。 18:50 母親がちょうど仕事から帰宅しした時に出会い、一緒に本児の自宅に行く。改めて両親に謝罪し、休み明けの受診の際に看護師が同行することを伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 9
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 AI
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2~5
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 発達成長段階で、負ぶわれたことで、自分の力で背中にずっとつかまったり、降りたりする行動が不十分な年齢である園児を負ぶってしまった。
      (ソフト面)改善策 抱っこと違い怪我になるリスクが高いので、園児を負ぶわない。おぶい紐を使用して負ぶう際も2名で行うことがマニュアルで記載されている。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1回/週
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1回/週
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1回/週
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 毎週1回の事故防止チェック表に基づく点検を、引き続き徹底していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 担当保育士が、負んぶするという行為の危険性の認識が甘かった。
      (環境面)改善策 今後は、災害等での避難以外は、負んぶをしない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]夕方の時間で、本児も室内での玩具遊びにあきてきてしまっていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]負んぶした際に片手で本児を支え、もう一人の園児の手を繋いでおり、降ろす際に背中から落ちる。(高さ50㎝ぐらい)
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室内で、他の園児のパズル等の遊びを見守りながら、保育を行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育室内から離れる時に、園児を連れて行ったことが原因。
      (人的面)改善策 夕方の体制確認などは、朝事前に確認しておく。または、内線での電話での確認方法をし、安全な体制で保育することを一番とする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夕方の事故が発生しやすい時間帯の負傷事故である。事故発生後速やかに要因分析を行い、事故発生の誘因となった事項が明らかになっている。同様の事故が起こらないよう管内の他施設に指導する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044076
    データ提供元データ番号 2017_470
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19