事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:50　本児がボルダリングに数段登っていき降りようとした際に足をかけられず落下した。（70㎝～80㎝の高さ）すぐに保育士Ａが駆け寄り抱き上げた。服から出ている部分を触診。立たせようとするが、立つことを嫌がっていた。 17:00　保育士Ａが退勤時間になり、保育士Ｂに引き渡した。泣き止まず抱っこも嫌がったため、横たわった状態で他の園児を見ながら、まずは落ち着かせようとして絵本や玩具を使って声をかけていた。 17:15　事務室で作業をしていた主任保育士が、泣き声が気になり保育室に行き、本児を抱き上げると泣き止んだ。別室に移動し、抱っこしながら玩具で遊んでいるうちに落ち着き、そのまま保護者のお迎えを待った。 17:30　保護者がお迎えに来たため、怪我をしたこと、怪我をした際の状況を伝えた。本児は、保護者の顔を見ても呼ばれても自分から動こうとせず泣いていた。その際に、主任保育士が、右足に力が入っていないことに気づき、骨折している可能性もあるため、帰宅後痛がったり、足がつけなかった際にはすぐに救急受診をしてくださいと伝えた。 18:30～19:00　病院を受診し、病院内より保護者から骨折していると連絡を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 11.一時預かり事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • ０歳児 2
      • １歳児 4
      • ２歳児 1
      • ３歳児 1

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ３歳
    性別 女
    被害者特記事項 ●/●　8：00～17：30　一時預かりで初めて保育園を利用していた。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨遠位骨幹部骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　１～２　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 室内遊具で遊ぶ際の職員間での共有事項を決めていたが、事故発生時にはそれが守られていなかった。園児が落下した際や転落した際の対応マニュアルはあったものの活かされなかった。怪我などが起こった際の、対応の仕方、連携も研修で学んでいたが、実際に活かされなかった。研修での学びを共有し、その後の定期的な繰り返しの再確認がなされていなかった。
      （ソフト面）改善策 室内遊具で遊ぶ際のマニュアルを作成した。怪我事故の対応の仕方を毎月１回は再確認時間を設けて職員全員が正しい知識で対応ができるようにする。怪我事故等が発生した際のフロー図を見直し作成、掲示を行った。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(１２)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 遊具使用の対象月齢ではあったが、この日初めて利用した本児は遊具に慣れていなかった。保育園での生活リズムが整っていない状態での遊具遊びだった。帰り時間に差し掛かり一日の疲れが出る時間帯でもあった。
      （ハード面）改善策 前の園児が使った後のボルタリングのパーツの確認をする。油分や汗等で滑りやすくなっていないか、確認後に必要に応じて清掃・消毒をするようにした。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 本来なら片づけを終え、集まって絵本を見たりしながらお迎えを待つ時間であったが、普段の保育の時間設定とは異なり、自由遊びが続いていた。見守り時の死角への意識が薄かった。
      （環境面）改善策 誰でも分かるように、誰もが分かる位置にタイムスケジュールを掲示した。遊びの際に、常に園児の様子が視野に入るよう、声掛け確認を普段から意識するようにした。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]本児は初めての保育園利用であった。120㎝程登った後に下がり始めた。100cm程の所で足をかけようとした際に踏み外して右足から落下。その直後に泣き始めた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]事故発生場所から２～３M離れた場所で本児が上がっていくのが目に入ったが、足を踏み外した瞬間は、死角となり見えていなかった。本児が落下直後にそばに行き、泣いている本児を後ろから抱き上げて座らせ触診を行ったがその際に、骨折しているかもしれないという認識に至らなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]職員A：テラスの片づけを行っており、本児の様子は見ていなかった。職員B：他の園児のオムツ替えをしていた為すぐに対応できない状態だった。職員C：他保育室の掃除を行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ボルタリングに上がった際は後ろに職員がつく約束だったがそれが徹底されなかった。本児はこの日初めて保育園を利用した。一時保育利用児に対しては、特性や性格を把握していない為、より注意して動きを見る必要があったが、気をつけて見なければならないという意識が薄く、職員が補助につかなかった。
      （人的面）改善策 一時保育利用児については、登録担当者から登録時の子どもの様子等のシェアを必須とし、事前情報を確認した上で保育にあたるようにした。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止に関する外部研修の受講や施設内研修の開催、職員間での再発防止に関する情報共有を行い、事故防止に努めるよう促した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039519
    データ提供元データ番号 2022_1089
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:20　保育室内で遊んでいたが、本児と他児1名が落ち着きがなかった。気分転換として、事務所に夕方の体制を確認する際に本児と他児1名を連れていく。確認後、本児が「おんぶして』とせがみ、背負って保育室に戻る。本児を降ろす際に、保育者がかがみ途中で、本児に「降りて」と声をかけると、本児が手を離してしまい、着地に失敗し足をひねってしまう。 17:30　懇談会中の園長に報告。夕方であったので、すぐにクリニックに電話し、園児の様子を伝え病院に向かう。 17:45　園長が母親に怪我の状況と病院受診のことを話していると、父親が迎えにくる。父親に状況を伝え、父親もクリニックに向かう。 17:55　本児がレントゲンを撮っている時に父親が病院に到着。レントゲンの結果で骨折しており、怪我の状況を医師から聞く。園長に報告電話。その後、そのまま父親と本児は帰宅。 18:30　主任と当時者の保育士が帰園。園長に報告。その後園長、主任、保育士の3名で園児の自宅に謝罪にむかう。 18:50　母親がちょうど仕事から帰宅しした時に出会い、一緒に本児の自宅に行く。改めて両親に謝罪し、休み明けの受診の際に看護師が同行することを伝える。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　祖母と登園する。保育者2名で子ども7名の保育を行った。 09:35　靴を履かずに裸足でテラスに出てしまった。靴を履くために保育者の声掛けにより、5メートル離れた所から保育者のほうに戻ってくるときに自ら転びクッションマットの上で膝をつくような形で転倒する。転倒した直後泣く様子があり、2分程度で泣き止んだが自ら立つ姿がなく、触ると痛がる様子がある。看護師を呼び15分程冷やして処置する。 10:30　●●病院に受診し本児が嫌がったためレントゲン撮影ができず、大きい病院にＣTを進められる。 13:00　●●病院に受診するが本児が動揺してＣTが撮れなかった。その後、かかりつけの●●病院に受診しレントゲンを撮り左足背部に2か所の骨折が見られた。2～3週間で骨はくっつくき、完治するまで1～2か月と説明を受ける。●●病院に骨の経過観察を見ていくため、週1回の受診となる。次回●月●日に経過観察のため受診する。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時は機嫌もよく、元気に登園してきた。室内活動後、午前10時から、園庭遊びを始めた。3つ年上の姉と一緒に遊んでおり、クラスの園児たちが入室を始めたが、まだ雲梯付近で姉と遊んでいた。職員が入室のため、園児たちを靴箱へ誘導している際に、本児が雲梯のステップに登り、バランスを崩し、地面へ落ちた。近くにいた他のクラスの保育者が気づき、抱きかかえてテラスに運び、視診、触診した際、左脛あたりを痛がるので、患部を冷やした。その後、一旦入室したが、泣き止まず、歩けない状態だったため、保護者に連絡し、病院受診してもらい、左脛が骨折していることが判明した。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:40　遊戯室で好きな遊びを展開している最中、本児はボルダリングのところにいた。保育士が他の遊びの介助で傍を離れた隙に、一人でボルダリングに登り、左腕が体の下になる形でマット上に落下した。左腕を上げようとしなかったため、直ちに患部を冷やす。 10:45　保育士が付き添い、園近くの接骨院受診。肘内症との診断で脱臼を治してもらい帰園。 18:00　保護者と本児が再度接骨院受診。この際、患部に腫れが認められないことを確認。 【翌日】 08:30　登園時に保護者より左腕が腫れてきたことを聞く。様子を見ていてほしい旨依頼あり。 14:50　腫れがひかないため保育士が付き添い、再度接骨院を受診。 18:00　保護者と本児が接骨院を受診。腫れがひいていないため整形外科にてレントゲンを撮ることを勧められる。帰宅後、本児が痛みを訴えたため救急病院を受診。整形外科担当医不在。 【翌々日】 保護者と本児が整形外科受診。レントゲン撮影の結果、左腕肘骨折と診断。　

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　保護者Ａと登園。 16:00　おやつを食べ終え、園庭へ出る。最近よく遊んでいるうんていに向かう。両手でぶら下がり「みてみて」と近くにいた保育士に得意気に見せる。手を離し両足着地し、これを2、3回繰り返したところで、左手を離し「みて」といった時に近くにいた保育士が「危ない」と声をかけ、走って抱きとめようとしたが、そのまま落下。左足首を痛がり泣く。保冷剤で冷し、園長、主任保育士に報告。いつもと違う泣き方だが腫れも見られないので、そのまま保冷剤で冷して様子を見る事にする。担任とガーデンテーブルで保冷剤を当てて冷しているところに、保護者Ａが迎えに来る。担任が事情を話すと、念のため病院受診してみるとのことで、保護者Ａに任せる事にする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:55　登園。健康状態良好。 10:00　戸外遊びをしていた。 10:40　雲梯の下で、足を痛がって泣いている本児に職員が気づき、話を聞く。「一人で雲梯にぶら下がっていて落ちた」とのこと。 10:43　看護師が状態を診る。左下腿をおさえており、外傷などの確認をする。圧痛、内出血、腫脹などなかったため、椅子に座り冷やして様子をみる。椅子に座った状態で膝関節を屈曲・伸展させた際、膝をおさえ痛がり泣き出す。立ってみたところ、足に力が入らない感じでよろける。関節、骨などの負傷の可能性があると考え、園長、主任に報告、保護者へ連絡し、整形外科を受診する。 11:00　整形外科受診。レントゲンにて、左足が骨折していた。医師より、「固定をするので、このままの状態で紹介状を持って病院を受診するように」と説明を受ける。 12:25　園長に報告。保護者へ連絡し、整形外科での説明を伝え、今から●●病院へ行くこと、診察の際、保護者の付き添いが必要なため病院へ来て頂くことをお願いする。 12:30　●●病院受診。 13:30　診察の順番を待っている時に、保護者が●●病院に来られる。保護者・園の看護師が付き添い、診察・処置を受ける。レントゲンにて、左足の骨折を認め、ギプスで固定する。骨がつくまでに2〜3週間かかり、足に負担をかけてはいけないため入院した方がいいとのことだったが、保護者が医師に入院は難しいと言われ、自宅療養となる。しばらくは週1回レントゲンを撮り、経過をみていくこととなる。 16:00　本児は、保護者と自家用車で帰宅する。　骨形成あり、経過は良好、手術はしなくてよい、と説明があったとのこと。約1週間後、ギプスの長さが、膝下からつま先までと短くなる。この状態で1か月間経過をみていく。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時より体調不良等なく、給食も食べ1日を通して元気に過ごす。　15時過ぎおやつを食べる。16時おやつの片付けが終わり、保育室で自由遊びをする。本児が、保育室からテラスへ出る。半袖体操シャツ・半ズボン・裸足で、保育室入り口の3段の階段（蹴上13ｃｍ・踏面24ｃｍ）手すり部分の一番上高さ58ｃｍにまたがった状態で座っていた。　保育士が見ていない状態で、20ｃｍ幅の手すりにまたがったまま弾みをつけて、テラス部分（木の床）へお尻から落ちた。その際、右足脛に強い衝撃を受ける。　本児が、右足脛あたりに痛みを訴えたため、職員室へ移動させる。本児が右足を床につけると痛がるため、職員室で40分ほど抱きながら冷やす。　消防署へ連絡し、事故内容を説明し時間外で診てもらえる病院の連絡番号を教えてもらう。　事故の状況と病院の連絡先を保護者へ伝える。　その後、保護者にて病院を受診される。　翌日、保護者より骨折の連絡がある。事故当日●月●日より、右足固定の為足首から膝上までギプス処置を受ける。怪我翌日の●月●日から●月●日まで欠席。●月●日より登園。●月●日ギプス固定が外れる。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    体調良好で登園。 10:50　天候良く、1、2歳児クラスで園　隣の公園へ遊びに行った。 11:10　公園のジャングルジムで本児が遊んでいる最中、降りようとして左足を1段目にかけようとした時、左足を滑らせ落下。本児は激しく泣き、すぐ保育教諭が痛がっている箇所を確認。右腕を痛がっていた為、すぐ園に戻り、看護師が確認。看護師より園長に報告。園長が再度確認。腫れや赤みはないが、激しく痛がり泣いていたので骨折が疑われた為、看護師と共に病院に運んだ。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:15　部屋を移動する際に靴を片付けるよう促したところ、何もない所でつまずき転ぶ。手をついて倒れるが、「足の甲が痛い」と言ったので、冷やしタオルで冷やした後、階段等を歩いて、他のクラスに移動するなど歩行に問題はなさそうであったので園活動中は診察を受けなかった。 17:40　降園、その後保護者が診断を受け、翌日全治2か月の骨折と診断されたと保護者から報告があった。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児は通常登園、通常保育を受けた後、１８：００の保護者のお迎えを待っている時間に事故が発生した。１７：５０本児は保育士と一緒に部屋の入口付近から窓側へ移動していた。その際、保育士の足につまづいて転倒、右肘を強打した。報告を受けた副園長、主任はすぐに患部を冷やすように指示した。患部が腫れていたため病院受診が必要と判断した。その頃（１８：００頃）に保護者（母親）が迎えに来たので、状況を説明し病院へ連れて行く旨伝え、１８：３０頃に父と病院を受診した。