事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 園庭活動中、木製遊具で遊んでいて階段(踊り場)の2段目左木製柱を左腕でつかみながら、前方ブランコで遊んでいる友達に何度も呼びかけ手を振っていたところ、体勢を崩して高さ70㎝から転落した。この時担任は他の子と違う遊びをしていたが泣き声を聞いて、様子を見に行くと右側肩を痛がる様子だった。気持ちを落ち着かせるため抱っこをして手が動くかなどの確認をしたが泣いていて、返答しなかった。 10:40 会議不在中の園長に連絡をし、保護者への連絡指示を受ける。 10:49 添え木の応急処置をして保護者を待ち、園長と共に病院へ搬送する。 11:30 A病院到着。 12:20 診察。上腕顆上骨折と診断。手術が必要とのことでB病院に転院。 13:00 B病院到着。 14:50 検査終了後、明日手術することが決定したことを確認して園長は帰園した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 29
      クラス構成
      • 2歳児 4
      • 3歳児 9
      • 4歳児 6
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故予防に対する研修の回数が少なかった。
      (ソフト面)改善策 職員の事故予防に関する研修の回数を増やし、危機管理に対する意識づけがさらに必要。自分達の保育の中身を点検・見直しをし、職員の人材育成を含めた保育の質の向上に取り組む。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 現遊具は、階段が踊り場になっているため幅も広く昇り降りだけの場でなく、立ち止まってしまう傾向がある。そのため、対象児も立ち止まり、その場から前方ブランコで遊んでいた友達に手を振ることに気持ちが向いてしまった。
      (ハード面)改善策 踊り場の前方部分での立ち止まりを防止するため、視覚的支援(色を塗る)をして危険個所であることを知らせる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 思い思いに好きな遊具で遊んでいたため、個々に職員がすぐ側について活動していたわけではなく、対象児のすぐ近くには職員はいなかった。対象児は、踊り場で立ち止まり、前方のブランコにいる友達に気持ちが行き、体勢を崩してしまった。
      (環境面)改善策 2歳児にも理解できるような指導方法を研究し、安全教室の際に知らせる。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]自分の好きな滑り台で遊ぼうと、階段を上って行ったが、前方にブランコで遊んでいるお友達が目に入り、何度も友達に向かって名前を呼び、自分に気づいてもらおうとしていた。そのため、自分の体勢を保持することがおろそかになってしまった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任保育士は他のこどもと違う場所で遊んでいて、加配保育士が対象児の近くにいたので任せても良いと勝手な判断の元、対象児の動きを見ていなかった。加配保育者も近くにはいたが、対象児の動きは見ていなかったが、声は聞こえていた。対象児が落下する瞬間は見ていなかった。対象児の泣き声を聞いて駆け寄ると右手側をしたにして横になっていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]3才児、4歳児も同様に活動をしていたが、担当するクラスのこどもと活動していたため、対象児の動きを見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項
      (人的面)改善策 自分の勝手な判断で見守りをおろそかにしないように、職員間で声を掛けあい常に担当児の動きを見ているようにする。自分が見守れないときなどは、他職員に必ず依頼をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 立入調査や第三者評価の結果について、勧告や改善命令等の履歴はなし。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_044109
    データ提供元データ番号 2017_503
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19