事故情報詳細
-
概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午前9時50分、自由遊びとして遊戯室で活動中の事故。(園庭と遊戯室を開放して自由に遊ぶ時間であり、遊戯室には約30名の園児が遊んでいた。保育教諭4名で対応。)“●●”(木製、最高部175㎝:八角形の柱に左右2本の足掛け棒が20㎝間隔でついている。最下段は床面から45㎝。)で本児が1人で遊んでいたが、雲梯に移ろうとして失敗し、着地する際にバランスを崩したため、左ひじの部分が体の下に入った状態で転倒し負傷した。(床面には厚さ5センチのウレタンマットが敷いてある。)近くにいた保育教諭が、すぐに起き上がらない本児の様子を見て対応。外傷はないものの「痛い」と顔をゆがめると同時にわずかながら関節の周りが腫れる様子が見られたため、職員室に搬送し、園長・主任が本児の様子を確認した。(午前9時55分)左手の指の動き、肩の動きを確認し、患部(左ひじ)の特定を行う。患部を冷やし、数分様子を見る。(5分間程度)午前10時5分頃、痛がる様子に変化が見られないことから保護者に連絡をする。仕事中ですぐに動けないとのことから、園の方で整形外科病院に連れて行き、医師の診察を受けた。(午前11時に受付し、午後0時過ぎに診察を受けた。) 診察の結果、上腕部の先端部分にある骨の一部が剥がれた形になっており、「左上腕骨顆上骨折」と診断された。後遺症を残さないため早めの措置(手術)が必要として、午後4時から手術を行う。そのまま入院し、翌日に退院。およそ1か月の装具による固定を行う予定。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 9月 発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃) 発生場所 1.施設敷地内(室内)
-
-
発生時の施設・事業体制
-
発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 30 クラス構成 - 3歳児 8
- 4歳児 11
- 5歳以上 11
-
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
-
-
事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 女 -
事故状況
-
発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 死因 0.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指) 診断名 左上腕骨顆上骨折
-
-
事故発生の要因
-
事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
-
-
事故発生の要因分析
-
ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 1 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故現場の“●●”及び雲梯の場所は、普段は園児にとって人気のスポットであるが、事故当時は当該園児を含めて3名程度と少なく、その場には、職員がついていない状況であった。これまで同所で活動させる場合は少なくとも1名の職員を配置する申し合せをしていたものの、少人数であったことから、他の園児につきながらの見守りとしたことで、事故発生の予見ができなかった。 (ソフト面)改善策 上記の要因から、当該場所について職員が対応できない場合は、活動を見合わせるか、活動する園児がいる場合には、必ず1名の職員がつくことを再確認した。また、「事故防止・安全マニュアル」の事故防止に向けての取り組みの項目を再確認するとともに職員間で自由遊びに対する体制について話し合った。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 2.不定期に実施 施設安全点検実施頻度 12回以上 遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 12回以上 玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施 玩具安全点検実施頻度 12回以上 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ハード面)改善策 当該場所については、設備的な要因は見られないが、今後も劣化等の不備がないか確認を行い、その状況を職員間で共有する。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 約30名が多面的な遊びの中で、人数の多い活動に職員を配置し、雲梯など高位置からの落下の可能性がある活動に対して職員がついていなかったことが要因と考える。 (環境面)改善策 多面的な活動をさせる場合には、園児の人数に対する職員数に見合う活動内容に制限するか時間などで区切る。また、●●や雲梯など高位置から落下の恐れがあるところでの活動にはかならず職員がつくこととした。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]この日も元気に登園している。普段から活発な子であり、大好きな“●●”や雲梯で遊んでいることが多い。今回も自分では大丈夫と思って“●●”から雲梯に移ろうと鉄の棒に捕まったタイミングで失敗して落下した。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]事故現場からやや離れている場所で長縄跳びの対応をしていた職員がすぐに気づき、その近くで別の子に付き添っていた職員に大声で伝えた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]鉄棒ブランコに1名、大型ブロック遊びに1名がついていて事故を目撃してはいなかった。また、別の子に付き添っていた職員が現場近くに居合せたが、後ろ向きの状態であったことから気付くのが遅れたが、直ちに園児の下に駆け寄って対応した。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 当該園児は、●●や雲梯の遊びが大好きであり、普段から活発な園児であることや通常よりも少ない人数だったこともあり、職員の中で若干の油断があったものと思われる。 (人的面)改善策 ソフト面・環境面と同様に、●●や雲梯付近で活動させる場合には、必ず1名の職員が付き、落下することがないように遊び方の安全指導を行う。また、職員間の連携により、多面的な活動をする際は、互いにどこを見守るのかや声を掛け合うなどして事故防止に努める。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 大型遊具では、活動的に遊ぶことができる反面、事故が起きた際に大きな怪我につながることが予想される。人数や園児の普段の様子から油断することなく、職員一人一人が常に危機意識をもち、安全に保育を行っていただきたい。
-
-
保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_036988 データ提供元データ番号 2021_295 初回掲載年月日 令和4年3月16日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11